Manejo del pie diabético en remisión. Dr. Rafael Cendejas Alatorre

Dr. Rafael Cendejas: Vamos a platicar de el pie en remisión. Esa es la etapa después de que ya todos estos grandes maestros que hablaron hicieron su trabajo, sanaron y salvaron piecitos, Y entonces, ¿qué es lo que sigue? Hay que Muchas gracias, salud. Para andar todos iguales. Ok, entonces, recordar que la la remisión médica es una disminución permanente o temporal de las manifestaciones de una enfermedad, pero la remisión después de un ataque agudo de pie diabético es bien importante cuantificar los días libre de herida, que es lo que nos va a mostrar la eficacia en esta etapa. Porque cuando el paciente se rehusera, va a disminuir la calidad de vida, la autoestima, aumenta la depresión, la ansiedad, otra vez el paciente está inmóvil, pierde empleo, implicaciones en las finanzas. Es muy importante mantener el pie. Ok, entonces recordar la historia natural de la enfermedad, donde vamos a tener las 3 etapas, el pie de riesgo, el food attack o la o el ataque agudo, y el pie en remisión de alto riesgo. Entonces, en en el en el ataque agudo vamos a tener pacientes que llegan con un ataque por neuropatía, por isquemia, por infección, por edema secundario y mixto. Aquí sabemos, y ya hemos platicado en todo el congreso, que el manejo multidisciplinario en el ataque agudo disminuye hasta el 80 por 100 de las de las amputaciones. Como esta masculina de 43 años, que llegó con esa ambula en el pie, decía que tenía 48 horas con con ella, se hacen fasiotomías ahí en en la misma exploración, se interna porque el paciente estaba séptico, tenía anemia, falla renal. Se se hace el manejo multidisciplinario, se motransfunde a minas, antibióticos, se desbrida. Vean como las heridas parece que el pie se está perdiendo. Una un cultivo con polivateriano, le ponemos terapia BAC, calcanectomía, y ese pie, pues, se se alcanza a rescatar. Entonces, todas estas especialidades intervinieron en este en el salvamento de este pie. Pero en etapa 3, ¿quiénes son los que tenemos que actuar? Entonces, aquí el paciente nos va a llegar después de que se desbridó o después de que tuvo una amputación menor o mayor, que fue revascularizado, o que tuvo un charco un charco de agudo. Aquí la meta es evitar la recurrencia, porque tiene un un alto riesgo hasta de un al primer año de un 40 por 100, y a los 10 años hasta de un 100 por 100 de que de que recurran. El porcentaje de recurrencia en el mismo pie generalmente es en los dígitos e inclusive en el en el pie contra latera. Entonces, los que nos dedicamos al pie diabético sabemos que es muy difícil mantener el pie en remisión y el pie libre de herida, inclusive a veces hasta más que que cuando están en ataque agudo. ¿Por qué? Porque aquí el la herida aún tiene está vulnerable a las fuerzas mecánicas como presión, fricción y roce. Hay déficit de tejido adiposo, y la cicatriz tarda de 3 a 6 semanas en madura. Los pacientes que se amputan también tienen que entrar a remisión, porque también su expectativa de vida es menor cuando se hace una amputación mayor. Una cuarta parte puede morir a los 30 días, la mitad al año, y hasta el 80 por 100 a los 5 años. Entonces, cuando entran al módulo de remisión, puede llegar al paciente con un pie de riesgo y el otro pie en remisión, un pie en remisión y el otro pie en ataque agudo, ambos pies en remisión, una amputación mayor con un pie en remisión, inclusive las 2, amputación de las 2 extremidades. Aquí el retorno debe ser gradual a la actividad física. Tenemos que identificar los elementos como magnitud, tiempo de carga, dirección de estrés, fricción, peso, la prescripción de la terapia de rehabilitación, bien importante, y la evaluación biomecánica para escribirle sus plantillas o lo que va a utilizar el paciente. La transición debe ser progresiva de un ataque agudo a la remisión, y la meta, pues, mantenerlo en deambulación. Como esta femenina de 72 años, no tenía pulsos, no tenía sensibilidad, una necrosis del del quinto dedo. Hacemos su laboratorio vascular, no requería revascularización. Amputó se amputó el dedo, se llevó la herida hasta la cicatrización con injerto. En ese momento, cuando la paciente ya está hemodinámicamente estable, ya está controlada metabólicamente, las ponemos a hacer rehabilitación temprana para evitar contracturas, que pierdan fuerza, Y, pues, la pasamos a a remisión, donde hacemos su baropodometría, sus plantillas, su escáner. Lo ve medicina de rehabilitación, prescribe lo que lo que tiene el paciente y le empieza su módulo de remisión. Ahí tenemos a la paciente ya emulando con sus plantillas. Está nuestro equipo de del módulo de revisión, la enfermera, el médico general, fisioterapeuta, y en cada consulta la fisioterapeuta hace su diagnóstico y le deja ejercicios para la casa, y cuando es necesario, pues regresan a a que se le realicen ahí. Las metas en el período de remisión es días libres de úlcera, los días libres de hospitalización y días ricos de actividad. Los componentes necesarios para maximizar estos días libres es la descarga, la autoexploración, la educación del paciente, los cuidados profesionales del pie y la tecnología de monitorización persistente. Asegurarnos que utilicen el calzado adecuado y que nunca vuelvan a utilizar el calzado que lo usurceló. Y esto es lo que estamos haciendo nosotros en la clínica, en el módulo de remisión. Los vemos generalmente cada 4 meses, valoramos su control metabólico, su régimen alimenticio, les pedimos estudios para clínicos, interconsulta oftalmología, anefrología, nutrición, dependiendo lo que encontremos en en nuestra interrogatorio. Su Su examen físico dermatológico, neurológico, vascular, músculo esquelético. Revisamos plantillas y órtesis. Vemos si tiene hiperqueratosis, cómo está la cicatriz, cómo está la sensibilidad, la la temperatura, la marcha, sus deformidades, sus pulsos, las plantillas las cambiamos cada año, cómo está el calzado, el desgaste que tiene. Cuando el paciente requiere, le realizamos laboratorio vascular invasivo. Cada año le hacemos varopodometría digital y el escáner en 3 D para realizarle sus plantillas personalizadas. Nosotros ahí mismo hacemos las plantillas y cuando es necesario hacemos la validación dentro del calzado, paropodometría dentro del calzado. Entonces, podemos tener varios escenarios de de cuando nos llegan los los pacientes a remisión. Cuando llega un paciente que tuvo un ataque por neuropatía y nada más tiene pérdida de la sensibilidad protectora, Le dejamos ácido alfa lipoico, complejo B, más la rehabilitación, plantillas, órtesis, lo que el el paciente requiera. Como esta paciente en el 2015 nos llegó con una úlcera neuropática, Se manejó, se hizo el cierre de la herida, se manejó con plantillas, 2016 igual, continuó con plantillas. 2017 recurre, pero es porque ya se había terminado sus plantillas y no regresó a tiempo. Epitelizó y volvimos a manejarla con con varopodmetría, plantillas. Aquí el en el 2019 el pico de presión en esa cabeza metatarsal iba aumentando de carga. En el 2020 ya no la pudimos proteger con plantillas. Pasó a cirugía de de mis, se le se le realizó su cirugía de mis, y vemos cómo las cargas cambiaron a la cabeza el primero y del quinto metatarciano, pero se logró mantener con con las plantillas, y ahí vemos la barapometría dentro del calzado. 2022 siguió igual, 23 piel, y en el 24 vuelve a recurrir en la cabeza el primer metatarsiano, pero vemos el calle óseo que formó ahí en al nivel de del primer metatarsiano, que también se manejó con con plantilla y ya está nuevamente epitelizada y de vuelta en el módulo. Cuando tienen en un ataque neuropático y aparte tienen síntomas neuropáticos dolorosos, le manejamos la pregabalina, gabapentina, adoloxetina, electroestimulación o capsaicina en crema. Si además de eso tienen edema, manejamos elastocompresión, compresión elástica, medidas de higiene venosa y ejercicios antihéstasis venoso. Como ese paciente que tuvo un un ataque mixto por infección y neuropatía, usan elian grado 3, desbridación, colocación de BAC, injertos. Llega a a remisión, vemos cómo tiene a un edema, cómo ese pie, cómo ese medio pie se cae aún en en la marcha, las cargas a medio pie. A los 6 meses vemos cómo ha mejorado la el edema, la cicatriz, las cargas han disminuido en la varocodometría. 2022, se sigue manteniendo con con plantillas, y el paciente se nos pierde 2 años y regresa este año con una úlcera en el dorso o una herida en el dorso del del primer dedo. Pero aparte el el paciente ya no se había cuidado, entonces, un ojo lo perdió la vista, se le hizo cirugía retina del otro, llevo con anemia, con falla renal, muy descontrolado. Entonces, la meta también en la remisión es mantenerlos toda la economía estable, o sea, si ocupa valoración por nefrología a tiempo hay que hacerlo, por el oftalmólogo hay que hacerlo también. Y, pues, Deduridamon mejoró la la herida, ya está en en manejo con nefrología también, pues, ya está con sus nuevas plantillas. Pacientes con ataque isquémico, estos pacientes pueden ser pacientes que tenían enfermedad arterial que no no requirieron revascularización, y los pacientes que requirieron revascularización, ya sean geoplasia o bypass. Todos estos necesitamos modificarle los factores de riesgo cardiovasculares, cambiar su estilo de vida, manejarlos con antigragantes platiquetarios, ribaroxavan a dosis bajas, hilostasoles, tatinas, dependiendo de lo que requiere el paciente, más la rehabilitación, plantillas, o lo que sea necesario. Como este paciente en el 2015 llegó con un ataque isquémico de los 2 pies, se revascularizó el pie derecho de la la tibial posterior, la tibial anterior del izquierdo, se hizo una amputación de chupar de un pie, transmetaterciana del otro. En el 2017 ingresa a remisión, se le hacen afos bilaterales. El paciente mejoró la función renal, se le quitó su catéter, se extendió la hemodiálisis, estuvo un buen control metabólico. 2022, paciente sigue deambulando, es independiente el paciente. 2023, ahí también los los ponemos a hacer ejercicio, les enseñamos qué ejercicios deben hacer en en casa, siempre valoramos los flujos y la sensibilidad. Y el 2024, este paciente desafortunadamente acaba de de fallecer. El paciente que llega de un ataque por Charcot, aquí dependiendo de de qué tan rápido se diagnostique y se trate el paciente, podemos tener un paciente que llega con un pie plantígrado y otro que llega con una destrucción o sea, inestabilidad articular, que puede ser hasta de un 25 por 100. Entonces, los manejamos como si fuera un un paciente neuropático, le agregamos calcio, vitamina D, bifosfonatos, y los que tienen destrucción ósea, pues, la cirugía reconstructiva que nos acaba de platicar el doctor Irvine. Como este paciente que había estado en remisión, lo estamos manejando con plantillas. En el 2018 hace un ataque agudo por Charcoda, excede la destrucción en las articulaciones, lo manejamos con con inmovilización, 2019 ingresa al módulo de remisión, vemos la carga ahí en el en el medio pie, que es que es muy severa, la manejamos con con plantillas, aquí está la baropodometry dentro del calzado, cómo quitamos la carga. En el 2000 veintiuno le volvemos a hacer sus sus nuevas plantillas y vemos tan solo con la rehabilitación y la de emulación cómo se quitó esa carga en el medio pie que tenía al inicio. 2024 también se nos se perdió el paciente y regresa con con otro ataque agudo, se trata, epiteliza la herida y las cargas vemos dónde están y se está manejando nuevamente con plantillas. Entonces, el mantenimiento en en remisión debe ser con descargas, con órtesis, la presión del calzado debe ser menor a 2 kilos por centímetro cuadrado. La educación del paciente es bien importante porque debemos insistir en que él colabore en en utilizar sus plantillas, su calzado, que se revise su pie, la cirugía y descarga cuando sea necesaria, la autoexploración y los cuidados profesionales del pie. Los factores de riesgo prevenibles. En la educación, reforzar reforzar el control glicémico, el régimen alimenticio, ejercicio y rehabilitación, enfocarnos en marcos de movimiento, fuerza muscular, equilibrio, estimular la circulación, prevenir la osteoporosis por inactividad. Cuidado profesional del pie, estarlos revisando cada 4 meses, la autoexploración, enseñarle a hacer una exploración activa, el calzado y la descarga, si se puede, con baropolometría digital, mucho mejor. Entonces, los pacientes que tenemos en remisión son pacientes lábiles que tienen enfermedades crónicas aparte del diabetes, pacientes a veces cardiópatas, nefrópatas, que ya tienen sarcopenia, que tienen polifarmacia. Entonces, hay que ayudarlos a mantener una adecuada a una adecuada calidad de vida, mantener libre de heridas y funcionalmente independientes. Y la clave del éxito para evitar que recurren, pues, es mantener o tener equipos interdisciplinarios y expertos en su área, un un pie diabético en remisión le va a indicar al paciente que será necesario un seguimiento y tratamiento preventivo de por vida para evitar que aparezcan complicaciones devastadoras en un futuro. La epitelización de una herida en el pie diabético es el comienzo de una campaña vitalicia para mantener el pie en remisión, y debemos de hacer una un salvamento de extremidad funcionadamente útil. El pie en remisión es una etapa importante, difícil y básica en el salvamento de de la extremidad, y el el equipo multidisciplinario siempre debe estar presente involucrando al al cirujano que abordó el ataque agudo. Y este equipo multidisciplinario se puede dividir en 4 equipos. Cada equipo debe tener su rol, el equipo de rehabilitación y prevención está ahí, y dada la complejidad del síndrome y el tratamiento multimodal, ningún profesional puede poseer el repertorio de conocimiento necesario para tomar las decisiones de tratamiento para cualquier caso en particular. Por eso estamos aquí reunidos de todas las especialidades, porque debemos mantener un un manejo multidisciplinario, interdisciplinario o transdisciplinario. Esto va a depender mucho del hospital en donde estemos, de la ciudad donde estemos, qué tan alejado estemos de los otros colegas para poder formar un un buen equipo. El estado del arte en el manejo multidisciplinario es crear o poco a poco ir reuniendo a los especialistas para hacer un centro de excelencia en salvamento extremidades, el cual están descritas nuevas 9 habilidades y una de ellas es mantener el pie en remisión. Y, pues, muchas gracias. Quien nos guste visitar, en Pénjamo, Guanajuato, y el próximo año los esperamos en Morelia. Muchas gracias.