La evolución del bypass - 40 años de avances en el salvamento de extremidades. Dr. Juan Miguel Rodríguez Trejo

presidente: La Asociación Mexicana de Pie Diabético AMEXIPIET presenta. presidente: Siendo las 18 horas con 15 minutos del día 28 de noviembre del año 2024 en la ciudad de León, Guanajuato. Declaro inaugurado este curso vigésimo segundo internacional de la Asociación Mexicana del Vida Veintiuno. Sean bienvenidos, disfrútenlo y aprovéchenlo. Muchas gracias. Dr. Juan Miguel Rodriguez: Quiero agradecer la atención del doctor Francisco Lazario, actualmente presidente de AMEXYPIE. Es para mí un honor poder participar y poder manifestarle lo que en 40 años hemos logrado. Desde 1984 al 2024, hemos formado más de 100 especialistas. Hoy día, vamos a hablar de la evolución del bypass como una alternativa para el intento de salvamento de extremidad. Memoria Sonora. Caminemos juntos por un México de pie. presidente: Hemos seleccionado los mejores tópicos y, sobre todo, los mejores ponentes que, de manera altruista, dejan su ciudad de origen, dejan a la familia para venir aquí a compartir y a derramar ese conocimiento que muchas veces está en los aparatos electrónicos, pero el conocimiento más valioso es el que traen ellos con su experiencia que se ha formado a lo largo de los años. Con esa experiencia que muchas veces pasada también en errores que se han corregido a lo largo de su trayecto profesional, nos los vienen a compartir aquí. Dr. Juan Miguel Rodriguez: Bienvenidos a Caminemos juntos, una producción de la Asociación Mexicana de Pie Diabético, donde les ofrecemos una memoria sonora de nuestro vigésimo segundo curso internacional celebrado en León, Guanajuato, en noviembre de 2024. A continuación, les presentamos un análisis de la ponencia del reconocido médico y cirujano mexicano Juan Miguel Rodríguez Trejo, acerca de la evolución del bypass y el salvamento de extremidades en pacientes diabéticos. Esto es Caminemos juntos. Dr. Juan Miguel Rodriguez: Sin duda, a través de la historia, nos preguntamos, ¿la mejor opción para el paciente diabético es la amputación? ¿O será la amputación? Aquí tenemos que analizar que la enfermedad arterial periférica se manifiesta inicialmente con la claudicación. La claudicación es la manifestación de ateroesclerosis, pero es una evolución benigna. El siguiente paso es la enfermedad crónica y, hoy día, la isquemia crítica. LOC 1: Bienvenidas y bienvenidos a Caminemos juntos, el podcast de Amexipie. LOC 3: Hola a todos. Este es el espacio para la comunidad médica de México y Latinoamérica, Pues dedicada al manejo integral del pie diabético. LOC 1: Hoy vamos a explorar la historia viva de la angeología en nuestro país. Analizaremos a fondo la ponencia bypass y salvamento de extremidades, 4 décadas de avance. Una presentación magistral, que vimos en el congreso de Amexipíé. LOC 3: Sí, y presentaba por una figura clave, el doctor Juan Miguel Rodríguez Trejo. Él es jefe de servicio de angiología del CMN 20 de noviembre y, además, fundador de Amexipíé, un verdadero maestro para muchas generaciones. LOC 1: Totalmente. Reconocido por su habilidad, su diagnóstico certero y algo que siempre se destaca, ese trato tan humano, tan cálido con sus pacientes. Su experiencia es, bueno, es fundamental en esta lucha contra las amputaciones. LOC 3: Exacto, y es justo lo que vamos a desgranar hoy, 40 años de avances, sí, pero también de desafíos y lecciones aprendidas. LOC 1: Muy bien, pues arranquemos. Vayamos al origen del problema, la enfermedad arterial periférica en el paciente diabético, que puede ir, digamos, desde una claudicación, un dolor al caminar, hasta la isquemia crítica. ¿Qué es exactamente la isquemia crítica? Dr. Juan Miguel Rodriguez: ¿A qué se define como isquemia crítica? Isquemia crítica se define a una lesión isquémica que amenaza la integridad de la extremidad, que dura más de 2 semanas y que clínicamente se manifiesta por un dolor nocturno predominantemente. Si pasamos visita y estamos de guardia, observamos que el paciente no duerme, está con un pie hacia abajo, porque es la única forma en que ni ni pega el dolor y, de esta manera, la vasodilatación le ayuda a mantener un poco más la perfusión. Pero la etapa evolutiva continúa, ya algunos compañeros manifestaron que el riesgo que tiene un paciente diabético de sufrir una amputación en término de 3 a 5 años es sufrir una una extremidad contralateral. Es decir, el paciente, finalmente, está amenazado de una enfermedad severa deteriorada y que puede terminar amputado o muchas veces con una falla orgánica múltiple en donde la vida del paciente está en riesgo. LOC 3: Mira, la isquemia crítica ya es el punto límite. LOC 1: Qué descriptivo y peligroso supongo. LOC 3: Altamente peligroso. Es un punto de no retorno, casi, el riesgo de amputación es altísimo y no solo de esa pierna, sino que hay una alta probabilidad de perder la otra en los siguientes 3 a 5 años, incluso puede llevar a falla orgánica. Es una verdadera emergencia vascular. Esta Dr. Juan Miguel Rodriguez: es la problemática y la evolución. Hay que ubicarnos desde la etapa inicial de qué intentos se han practicado? Históricamente, se mencionó que estudios de investigación se observaba que en conejos el hacerles una simpatectomía producía cambios importantes en el aumento de la temperatura del pie, generaba la eliminación de un efecto vasoconstrictor basal y que no tenía beneficio en las arterias musculares y cutáneas, puesto que un paciente diabético, como ya se ha mencionado, más de 10 años, prácticamente está autosimpatectomizado. Estos conceptos, que parecen lógicos, hoy día se han considerado que no mejora la perfusión del músculo, que es el que sufre en la claudicación. La claudicación se manifiesta cuando el músculo es el las el riego sanguíneo es insuficiente para mantener el metabolismo del músculo, por eso es que el paciente al caminar le despierta el dolor, nunca aparece el dolor en en en reposo. Esa diferencia nos analiza la situación de que la perfusión no es directa y que solo llega a tener un efecto transitorio. Hoy día sabemos que ha sido desplazada por técnicas reconstructivas. Así pues, recientemente mi socio, el doctor Neftalí que ustedes conocen, fue a Indonesia y las conclusiones de esta de esta reunión fue que la causálgia tiene, digo, perdón, que la simpatectomía tiene indicaciones absolutas y estrictas. ¿Cuáles son? La causálgia, la hiperhidrosis, los fenómenos vasoespásticos, como es el Bjurger, como son el ergotismo o las lesiones por congelación. Dr. Juan Miguel Rodriguez: No sirve la simpatectomía para la claudicación ni para la isquemia crítica. Lamentablemente, en México era la única alternativa que tenían los hospitales o o los cirujanos en aquel entonces para tratar de obtener un efecto benéfico en la circulación. Esto ya está claramente definido, sin embargo, esto costó muchas extremidades durante muchos años. LOC 3: Otro error conceptual muy arraigado fue pensar que la microangiopatía diabética, ese daño en los vasitos más pequeños, era, pues, sinónimo de amputación, que no había nada que hacer. LOC 1: Qué idea tan terrible. ¿Y cómo se superó eso? LOC 3: Fueron los doctores Lerfo y Pomposelli quienes aclararon algo crucial. Dijeron, a ver, sí existe un engrosamiento de la membrana basal en la microcirculación, pero ojo, no es obstructivo. Eso cambió todo, significaba que sí se podía intentar llevar sangre más abajo, que la revascularización distal era posible. Abrió la puerta al salvamento, fue un cambio de paradigma total. Dr. Juan Miguel Rodriguez: Regresando una vez más a la historia, hay gente genial que con sus ideas fueron revolucionando el manejo de la circulación. 1 de ellos fue Alexis Carrell y su contemporáneo Exner, en el cual consideraron en perros el tratar de realizar derivaciones con vena. Posteriormente siguieron estudios en Chicago y no fue sino en que históricamente el doctor Coollin fue el que realizó la primera derivación de un fémoropoplíteo. Hay un hecho anecdótico que está en el libro del doctor Mills, en donde dicen que la simpatectomía la realizó René Erich, un médico que popularizó mucho la técnica, y al ver la mala evolución de ese paciente, el doctor fue a dar una conferencia, y en ese escape del hospital, el doctor Cooling aprovechó para hacerle la el puente venoso mejorando la extremidad del paciente, y esto generó una historia diferente. En Estados Unidos, el doctor Garrett, que fue contemporáneo del doctor Vitrick, Edward Dietrick del Arizona Hart, donde estuvo el doctor Neftalí Rodríguez, ahí este doctor Garrett estableció la relevancia del injerto venoso a nivel de coronarias. Y bueno, a nivel mundial, ustedes también lo saben, tiene escaso un mes que que le hicieron un honor a este gran señor, que fue el que inició la derivación con vena safena reversa a nivel del corazón, el doctor René Favaloro. René Favaloro fue un médico, entusiasta, un médico que aplicó la tecnología y les ganó a los gringos, o sea, él fue el que estableció esta esta técnica que fue la habitual y que sigue vigente. Hay un libro que se llama De La Pampa a Cleveland, en donde él describe toda su evolución de cómo él siendo un campesino fue a Estados Unidos y cómo se integró a los equipos de trabajo, y hoy día él es una persona reconocida. Dr. Juan Miguel Rodriguez: Su muerte fue trágica, él regresó a Argentina y quería establecer el mismo sistema de la Cleveland Clinic, y sí lo logró por unos años, pero el debacle económico y las cosas políticas lo hicieron fracasar y él terminó suicidándose en su oficina. De tal forma que realmente los cirujanos latinoamericanos le acaban de hacer un recuerdo a este hombre que fue un pionero en este tipo de procedimientos. El doctor Kunlin, el el señor es francés, él fue el primero que describió esta técnica y bueno, simultáneamente pocos años, también como todo en medicina, se presta a la discusión y al comprobar si en realidad era exitosa o no la la técnica. Así fue que el doctor Charles Robb, un inglés, decía que si realmente servían estos puentes, la técnica era la venasafena reversa, ¿por qué? Porque recordamos que la venasafena tiene válvulas y que en el lecho veno arterial, pues tiene que estar invertida, pero simultáneamente el doctor Hall también describió una técnica que se llama la derivación in situ, es decir, avalvulaban la venazafena y la nastonzaban para que los diámetros fueran simétricos a nivel distal. ¿Qué fue lo que sucedió? Que empezó a tener un auge importante y el doctor Frank We, que muchos de ustedes conocen, es lo importante y el doctor Frank Meade, que muchos de ustedes conocen, el doctor demostró y redujo el número de amputaciones mayores de un 41 a un 5 por 100, y el número de amputaciones totales de un 49 a un 14 por 100. Demostrando la eficiencia de esta técnica, y esto era reproducible, económico, que la vena tenía que tener ciertas características que fuera utilizable. Teóricamente y estadísticamente, la vena safena no sirve solo en el 15 al 20 por 100 por flebitis, por el diámetro inadecuado, y que esta era una alternativa para los pacientes para hacer un buen país paz. De tal forma que se empezó a cuestionar qué derivaciones eran mejor. Dr. Juan Miguel Rodriguez: En México, el doctor Reina, el doctor, este, Guillermo Rojas, él hacía la técnica in situ, que un médico mexicano que se preparó en los Estados Unidos, y él realizaba la técnica exitosamente con venas fenicitud, argumentando que era más anatómica, que era una anastomosis más concordante, y tenía una desventaja, que podía dejar fugas o fístulas arteriovenosas. Él hoy día está retirado, no es no es grande, bueno, digo, no es grande porque es de mi edad, pero en realidad era los 2 manejábamos ambas técnicas y con los resultados similares. ¿Qué sucedió? Pues que el doctor Peter Harris y John Porter hicieron un estudio comparativo. Estos estudios comparativos demostraron que había poca diferencia estadística con un con ambas técnicas, de tal forma que otro inglés propone que no no había ninguna diferencia, y que la única diferencia era el recurso y la capacidad para hacer estas cosas. El diámetro de la vena, la longitud, el flujo de entrada y el flujo de LOC 1: salida, ¿a qué se refiere esto? A que próximamente sea Dr. Juan Miguel Rodriguez: un pulso, un flujo pulsátil, que A que próximamente sea un pulso, un flujo pulsátil, trifásico y que distalmente también tenga vasos que se anastomusen en la parte distal del pie y científicamente se consideró que esto era un nivel de evidencia 1 BAA. LOC 1: Hablando de revascularización, ¿eso nos lleva directo a las técnicas de bypass? LOC 3: La historia es fascinante. Tienes a Alexis Carrell con sus experimentos básicos de sutura vascular a principios del siglo 20. Luego, Kunlin, en Francia, que hizo el primer bypass femoropoplídeo, digamos, documentado. LOC 1: Figuras importantes. LOC 3: Muchísimo, y no podemos olvidar al doctor René Favaloro, argentino. Él perfeccionó la técnica del bypass usando la vena safena, pero invertida, en el corazón, un hito mundial que luego se adaptó a las piernas. También Robbie Hall, que trabajaron con las técnicas de vena reversa e in situ, y fue Frank Witt quien demostró con números claros cómo estas técnicas reducían drásticamente las amputaciones. Dr. Juan Miguel Rodriguez: Caminemos juntos, el podcast de Ámex y Pied. Es momento de una pausa y volvemos. spot: Detrás de cada paso que se pierde, hay una historia que pudo cambiarse. El pie diabético es una de las complicaciones más devastadoras de la diabetes, y hoy 1000000 viven al borde de una amputación. Pero en México hay una comunidad médica que no se detiene, que investiga, que enseña, que salva, una comunidad que año con año se reúne con un solo propósito, cambiar el destino de 1000 de vidas. El Congreso Internacional de Piedebético, organizado por Amexipié, llega a su vigésima tercera edición, un encuentro que reúne a líderes de salud, investigadores de vanguardia y empresas comprometidas con el bienestar para enfrentar juntos una batalla que aún no termina. Este 2025, la cita es en Morelia, Michoacán, del 3 al 6 de diciembre, en el Centro de Convenciones y Exposiciones Seconexpo, una ciudad rica en historia, cultura y hospitalidad lista para recibir a los verdaderos protagonistas del cambio. Médicos especialistas, angiólogos, angiólogos, pediatras, radiólogos, terapeutas físicos, enfermeras, estudiantes de medicina, todos caminando hacia el mismo objetivo. Prevenir, tratar y transformar el futuro del pie diabético. Conferencias magistrales, talleres prácticos, casos clínicos en vivo y una exposición comercial con lo más avanzado en medicina y tecnología aplicada. spot: Si eres patrocinador, esta es tu oportunidad para estar cerca de los líderes, para conectar con quienes toman decisiones y marcan el rumbo de la salud en México y Latinoamérica. El futuro de la medicina se construye con conocimiento, pero también con comunidad. Y este congreso es eso, una comunidad decidida a dar cada paso con propósito. Morelia, Michoacán, del 3 al 6 de diciembre de 2025. Regístrate en en www punto Amexipied punto org. Caminemos juntos por un México de pie. Dr. Juan Miguel Rodriguez: Continuamos. LOC 1: Impresionante recorrido. ¿Y en México cómo se vivió esta evolución, esta adopción de técnicas? LOC 3: Bueno, aquí el equipo del doctor Rodríguez Trejo fue pionero. En 1987, publicaron la primera serie mexicana grande de cirugía de salvamento. Fue un camino de aprendizaje, también con los materiales, se intentó usar cordón umbilical procesado. LOC 1: ¿Cordón umbilical? LOC 3: Sí, pero fíjate, Sebiote tendía a formar aneurismas, así que se descartó. Luego vinieron las prótesis sintéticas, dacron, PTFE, que fueron mejorando, volviéndose cónicas, anilladas, algunas hasta con neparina. Pero hubo un hallazgo importantísimo en esa experiencia mexicana inicial, algo que marcó un antes y un después. LOC 1: Ah, ¿sí? ¿Cuál fue? LOC 3: Se dieron cuenta de la altísima asociación con enfermedad coronaria severa. Hablamos de un 60 por 100 de los pacientes. Pasaba que hacían un bypass exitoso en la pierna, pero el paciente sufrió un infarto en el postoperatorio. LOC 1: Qué terrible. O sea, arreglabas una cosa y LOC 3: Y fallaba otra vital. Esto obligó a ser mucho más estrictos. Se implementaron protocolos cardiológicos preoperatorios muy rigurosos. La lección fue, primero hay que estabilizar el corazón y luego vamos por la pierna. Una lección aprendida a un costo alto, pero vital. LOC 1: Una lección crucial, sin duda. Dr. Juan Miguel Rodriguez: ¿Qué sucedió en México? En México tuve la la oportunidad de hacer cirugía general en un hospital humilde, el Hospital General de Toluca, en donde también ahí estudió el doctor Nazario, y teníamos la suerte de tener como profesor a un doctor que era American Board en cirugía general y en cirugía cardiotorácica, el doctor Pérez Avilés. Este doctor, y junto con Hugo Carrillo López, que fue mi maestro, fue un cirujano cardiotorácico de niños que se dedicaba apasionadamente a las a las anastomosis histales, él fue en que en México realizó el mayor número de procedimientos de cirugía de salvamento. Yo no sé qué les pasa a las gentes que son virtuosas y que son científicamente brillantes, él tuvo una muerte trágica porque otro compañero médico le dijo al paciente que por qué y quién lo había operado, que no se debía haber amputado y al doctor lo mataron también. Entonces nunca hay que hablar mal de un compañero, yo creo que es una cosa ética, y Hugo Carrillo falleció trágicamente de esa manera. Hoy día, y en aquel entonces, utilizábamos las punciones directas con estas agujas de Cornard, quizá para ustedes esto ya es tan simple que ustedes piden una angiotomografía o bien piden un estudio dinámico, el cual ya no se requiere estar con estas agujas tan terribles o con una lesión, hoy día estas punciones se hacen con una punción guiada a través de ultrasonido, con introductores diagnósticos de 5 french y obtenemos imágenes íntegras excelentes de la porción distal de las extremidades. ¿Qué sucedió? Pues que en el mundo de la medicina lo que no se escribe y no se publica no trasciende, de tal forma que ustedes pueden ver que aquí en el año de 1987, publicamos la primera experiencia en cirugía de salvamento de extremidades. Hoy día yo sé que muchos dicen que son pioneros en las derivaciones arteriales, pero el testimonio que yo les presento está en la revista mexicana de cirugía, en donde presentamos la primera experiencia en 2 grupos de pacientes, 1 con lechos distales y el otro con la ausencia de lechos distales. De tal forma que esto fue basado en los estudios que realizó el doctor Pomposelli, el cual refería que infrapoplítio, la arteria que habitualmente estaba permeable era la arteria pedia. Dr. Juan Miguel Rodriguez: Posteriormente, en un curso que hizo el Instituto Nacional de la Nutrición, presentó al doctor Herbert Dardick. El doctor Dardick fue el que diseñó el uso del cordón umbilical como hemoducto y él fue de los pioneros iniciales de la fístula arteriovenosa. También ya sé que están pensando que el doctor Lengua también fue el que introdujo la fístula arteriovenosa distal. Yo todavía tuve la suerte, y bueno, ya ya se imaginarán, de operar con el injerto de vena umbilical recubierto con dac Cron, el cual tenía una desventaja, estaba preparado con glutaraldehído. Este gluteraldehído era desagradable, por lo tanto, formaba aneurismas anazomóticos y tuvo su su auge en la investigación en el hospital con mi socio, el doctor Luis Padilla, que se dedica a la cirugía experimental, diseñamos algunos casos. Esto se comprobó que había una degradación en la anastonosis y se formaban pseuaneurismas, y ese fue el motivo por el cual se dejó de utilizar en el mundo. El doctor Lengua también, en un congreso que realizó el doctor Muñoa en Tuxtla, presentó la arterialización de doctor Muñoa en Tuxtla, presentó la arterialización del distal del pie. Esta dichosa arterialización hoy día ha tomado un auge muy grande a nivel internacional, especialmente los italianos son expertos en la arterialización distal, en donde se propone que es una buena opción para los pacientes que no son revascularizables o candidatos revascularizables a la cirugía endovascular. Dr. Juan Miguel Rodriguez: También tuvimos la oportunidad de manejar prótesis y no injertos, digo porque injerto es un tejido propio y y prótesis es un tejido sintético, en este caso de dacrón cubierto de poliéster y de plata, para retener o de ser más resistente a la infección, evitar la adhesión microbiana y como alternativa cuando se infectaba una prótesis. También usamos el omnifloo, que este es un colágeno del bovino entrecruzado que se utiliza para los casos de infecciones, con la finalidad de salvar extremidades. También tuvimos la oportunidad de utilizar el PTFE y ustedes han de decir bueno, ¿y por qué lo puso no anillado? Porque antes no había anillados. El el el PTFE, cuando yo lo conocí, que el doctor Neftalí me acompañó, era un polvo, un polvo blanco que realmente se comprimía y que se expandía, y este es el el PTFE o Politetra Floretileno, pero ahora ya anillado para cruzar la articulación de la rodilla, y recientemente ya hay PTF cónico anillado. ¿Qué otros avances ha habido? Bueno, la tecnología también ha ido evolucionando favorablemente. Publicamos nosotros esta técnica del injerto sintético en la población adulta mayor para acortar los tiempos quirúrgicos y para tener una mejor rehabilitación de los pacientes de edad adulta. En el mundo siempre ha habido discusiones en y disputas si una técnica es mejor que la otra. En Miami, que se hacía la reunión internacional de Latinoamérica, el doctor Quiñones, un colombiano, decía que era mejor utilizar un PTC como primera opción y dejar como para último término la vena, ya que la enfermedad si progresaba era mejor utilizar la vena, pero en Latinoamérica no era funcional porque los costos son muy altos, era porque en Estados Unidos sí les cubría el seguro, la utilización del PTFE, pero en Latinoamérica no, en Latinoamérica es más barato una vena de un paciente para poder usarla como un injerto, de tal forma que aunque los nos guiamos por las guías internacionales, el estudio va a decir, por ejemplo, dice que la terapia endovascular es más barata que la quirúrgica, y esto en nuestro medio no es cierto. Dr. Juan Miguel Rodriguez: Lo endovascular sigue siendo más caro, porque si ustedes saben, hay una cosa que los hospitales privados cobran, que es el descorche, y este descorche va de un 30 a un 40 por 100, esa es nuestra realidad en México. Dr. Juan Miguel Rodriguez: Caminemos juntos por un México de pie. Dr. Juan Miguel Rodriguez: Hoy día, también tenemos este esta nueva prótesis que tiene impregnación de heparina. Esto evita la trombosis temprana, es más maleable el el PTF expandido y tiene unas bases fisiológicas que demuestran su permeabilidad del 61 por 100 por debajo de rodilla y una sobrevida mayor del 83 por 100, de tal forma que esta alteración hemodinámica en la anastomosis mejora la permeabilidad. Está también en el mundo el Fusion, que está cubierto por una doble capa de poliéster y politetrafolloetileno interna y que está cubierta de poliéster. El último que está por salir y que ya está en México es el Flowline, que es el Bioport, que tiene una un diseño helicoidal y, de esta manera, mejora teóricamente el flujo sanguíneo. Esta es nuestra experiencia en estos años, que en donde logramos publicar derivaciones fémoropoplíticas, poplíteos distales, injertos cortos, derivaciones extra anatómicas. Todas como el intento de salvamento de extremidad en el paciente diabético. Aquí rápidamente les les presento el estudio más grande publicado en México, que son 360 derivaciones en 330 pacientes, en donde tuvimos la oportunidad de tener una experiencia en el manejo de los pacientes, y lo que observábamos es que se nos infartaban los pacientes en el en el operatorio. ¿Por qué se infartaban? Los estudios iniciales de la Cleveland Clinic por el doctor Norman Herzer demostraron que la aterosclerosis, ya lo dijeron en las pláticas, se produce a nivel de las bifurcaciones, donde hay turbulencias. Dr. Juan Miguel Rodriguez: ¿Y dónde hay turbulencias? En las coronarias, en la carótida, en la aorta abdominal y en la zona infracuplítia, de tal forma que se nos llegaban a morir los pacientes con su puente funcionando, pero se morían. Entonces cambiamos de estrategia, y hoy día en el hospital estrictamente un paciente pasa con un protocolo estricto de cardiología para poder mejorar y evitar que no nos vaya a suceder esta situación. El doctor en la Cleveland Clinic, a 1000 claudicadores les realizó una coronariografía, ¿y qué encontró? Encontró que la enfermedad coronaria se asociaba en el 60 por 100, no era un gran hallazgo, ya se sabía, pero lo que sí fue importante y relevante es que un 30 por 100 de esos pacientes tenían una lesión crítica de la arteria descendente anterior. ¿Qué significa? Que la coronaria izquierda estaba muy enferma y que estos pacientes iban a morir de muerte súbita. Hay un hecho anecdótico también en el Hospital Español, cuando llegó el el multidetector para Coronarias, pidieron un voluntario. Le dijeron al a un doctor, que es mi amigo, que si si hacía el estudio, se hizo el estudio y encontraron que tenía una oclusión del 75 por 100 de la descendente anterior, de ahí pasó a la unidad coronaria y felizmente se le salvó su su coronaria y su vida de del doctor. El doctor vive y y está muy, muy satisfecho de este de esta eventualidad que sucedió, de tal forma que estamos para este año que viene haciendo un protocolo con el calcio coronario. Hoy día también esta imagen, que es por tomografía, puede darnos factores pronósticos. Dr. Juan Miguel Rodriguez: El ecocardiograma en reposo no es tan confiable que el calcio coronario, esto también modifica el mejoramiento para nuestros pacientes. En relación a las derivaciones cistales por debajo de rodilla, nosotros hacíamos derivaciones secuenciales con un principio fisiológico que está publicado, en donde la resistencia al flujo se disminuía cuando desviabas la circulación a 2 arterias, de tal forma que hoy día sabemos que esto ya no es tan necesario, se habla del famoso angiosoma, que el angiosoma es el concepto ideal de revascularizar una pierna, pero que no es necesariamente obligatorio. De tal forma que si ustedes ya les ponen una angiografía, ya van a poder identificar si tiene tibial anterior, si tiene tronco tibioperómeo o si tiene las ramas. Esto es exacto en el 84 por 100 de las veces, ya los que son médicos especialistas utilizan la clasificación del éper, en donde hay hipoplasias, variantes anatómicas descendente, que no hay tronco o tibioperoneo, pero eso ya es más sofisticado. La anatomía habitual es la de la que les estoy mencionando. De tal forma que esta era una forma que nos apasionaba, porque eran derivaciones prácticamente hasta extra anatómicas. La venazafena es reproducible, es barata, y nosotros podemos realizarlo de una manera segura. Nuestro país necesita cirujanos que hagan y que están realizando cirugías para salvamento, y que en el en este curso ustedes van a ver experiencias de Oaxaca, del doctor Omar Ramírez, que tiene una brillante estadística, el doctor Armando Zulbarán en Veracruz, y en diversos estados de la república ya hay cirujanos egresados que están haciendo este tipo de cirugías que no son costosas y que dan muy buen porcentaje de permeabilidad. Dr. Juan Miguel Rodriguez: ¿Cuál es el problema que presenta la la cirugía de derivación arterial? Pues que la principal causa de falla es el error técnico, es decir, si no tenemos una técnica microquirúrgica depurada con práctica en animales y hacer un curso de microcirugía, lo cual nos da la habilidad y la destreza para manejar los vasos pequeños. Esto sería una alternativa para mejorar el éxito técnico, que sería la principal causa de falla de de en estos casos. LOC 1: Y eso nos conecta con el debate actual, ¿cirugía abierta o terapia endovascular? LOC 3: Exacto. Y la respuesta es que no son enemigas, son complementarias. La cirugía abierta, sobre todo si puedes usar la vena safina del propio paciente, ofrece una durabilidad excelente. Y algo muy importante en nuestro medio, es más económica. LOC 1: ¿Y la endovascular? LOC 3: La endovascular tiene grandes ventajas. Es menos agresiva, la recuperación es más rápida, ideal para pacientes de alto riesgo quirúrgico, gente mayor con muchas comorbilidades. LOC 1: Pero, ¿tiene una contraparte aquí en México, ¿cierto? LOC 3: Así es, el costo, los materiales, los catéteres, los stents son caros y, a veces, se suma el famoso descorcho hospitalario, un cobro adicional por usar estos dispositivos. El estudio Vasil, un estudio británico muy importante, comparó ambas técnicas y encontró resultados similares a largo plazo en ciertos grupos. Pero nuestra realidad económica es distinta, por eso la cirugía abierta con Benna sigue siendo un pilar fundamental y muy necesario aquí. LOC 1: Has recalcado la importancia de la venasafena. Después de tantas décadas, ¿sigue siendo el material ideal? LOC 3: Sin duda alguna, la venasafena del propio paciente, la autóloga, es reproducible, es barata comparada con las prótesis, es segura y ofrece muy buena durabilidad a largo plazo. El principal pero, y esto es clave, es que su éxito depende enormemente de la técnica quirúrgica. La causa número 1 de que un bypass de vena falle pronto es un error técnico al hacerlo. Esto nos dice que la habilidad, el entrenamiento en microcirugía, es fundamental. A veces se usan parches, por ejemplo, de pericardio bovino, o se hacen técnicas como la endarterectomía para limpiar la arteria y asegurar una buena conexión. Dr. Juan Miguel Rodriguez: Bien. Hoy día para nosotros ya es muy fácil, a través del Doppler, poder establecer no solo el diámetro, sino los flujos reversa de entrada, los estudios modernos de de rotacionales y poder establecer un diagnóstico preoperatorio en donde los médicos residentes son capaces de analizar la arteria femoral y los segmentos que vamos a intentar revascularizar, y de esta manera lograr una revascularización exitosa con una imagen trifásica que nos está evidenciando la permeabilidad de la arteria. Derivaciones más distales, como la tibial lateral o la la plantar lateral, también son factibles con la técnica abierta. Esto durante algunos años se pensaba que la cirugía abierta había quedado en el pasado, pero está resurgiendo a través de los estudios BCI y el estudio del BCIL, en donde se le da una relevancia importante a la cirugía abierta con vena safena autóloga, de tal forma que nosotros hemos considerado que el angiosoma se considera que puede ser factible, sería lo ideal, pero no es necesario, no es obligado, y estos son los éxitos técnicos que presentamos con video y con pacientes que hemos hemos operado. El la arteria peronea fue una arteria de mucha duda, si en realidad iba a ser una arteria adecuada, porque tiene una circulación indirecta, ya que anatómicamente sabemos que tiene 2 ramas distales. La tibial posterior y la tibial anterior tienen 2 ramas muy buenas, que es la plantar lateral, la plantar medial, y la la la lateral, la plantar medial, y la la la tibial la pedía, de tal forma que la peronea logramos hacerlo con la técnica convencional, lo cual era un poco difícil porque trabajar entre entre el segmento óseo y el músculo no era sencillo, pero utilizamos la técnica de Elquiniquelli, que se describió para lesiones traumáticas, en donde se resecaba el peroné y de esta manera se exponía la arteria peronea y se podía realizar una anastomosis con vena y con una permeabilidad adecuada. La técnica descrita por Auriel, este autor, lo demuestra que en la cara posterior también podemos abordar la arteria peronea con un éxito técnico adecuado. Hoy día, la ventaja que tiene la terapia endovascular es que con los dispositivos de cruce y con las de oclusión total podemos revascularizar segmentos ciegos, situación que antes no se podía. Dr. Juan Miguel Rodriguez: Está el showway, están los balones medicados, están todas estas alternativas para los vasos infraproplíteos que, de manera definitiva, han cambiado el trayecto de la de la cirugía endovascular y ya abierto. No están peleadas ambas cirugías, ambas cirugías son complementarias y muchas veces combinamos ambas. ¿Cómo iniciamos el uso de la angioplastia? Con los balones coronarios, la cirugía vascular ha derivado de la experiencia de los cardiólogos, los cuales los tenemos a un lado de nosotros, y aquí es un trabajo de la doctora Norenith, en donde reportó la escala de ENALI para poder clasificar las lesiones del tronco tibio peroneo con éxitos técnicos bastante satisfactorios. Y de esta manera, se hacían repetidas angioplastías para mejorar la perfusión de la arteria. La perfusión de la arteria. También se vino la época de la aféresis o de la implantación de las células madre, Y tuvimos estudios, tanto en ratones, en perros y también lo realizamos en humanos, de que poder sacar una sangre periférica de células mononucleares inicialmente con Neupogen, posteriormente hubo una caza que hacía la separación de las células y muy fácilmente con el Doppler ya dirigido hacíamos el implante celular a nivel muscular y, de esta manera, obteníamos una perfusión adecuada para generar nuevos vasos, una neoangiogénesis. Tuvimos, como todo, malos resultados al principio, mejoramos alguno, no fueron muy consistentes, se fue la casa de México y dejamos de usar esta técnica, pero en COFEPRIS quedó patentada y autorizada para que pudiéramos hacer el procedimiento de angiogénesis en miembros inferiores. Hoy día en el mundo está aceptada la angiogénesis y hay los italianos tienen estudios, la doctora Aires van Garten también fue de las pioneras en este tipo de técnicas de angiogénesis. Dr. Juan Miguel Rodriguez: ¿Cómo los evaluábamos? Teníamos un tenemos un láser Doppler en el cual nos mide la microcirculación y que esto, a mi modo de ver sin ofender, es más seguro que el pad. Aquí también usamos técnicas de trasplante de recto anterior de músculo para cubrir zonas ampliamente abiertas y lesionadas. También hemos incursionado un poco en el intento de la arterialización, honestamente no tenemos una curva de de experiencia como para decirles que somos exitosos ni en el mundo, hay gente que lo ha intentado, el doctor Isita que vino a la sociedad mexicana de angiología, él reporta buenos éxitos. Desventajas es que requiere un internamiento alto, el paciente sufre dolor, está muy complicada la evolución del paciente, pero es otra alternativa que se le está apostando hoy día como una nueva técnica para las cirugías de salvamento. Afortunadamente estamos somos un hospital escuela y nos llegan equipos alternativos para disminuir la incidencia de la falla renal. Estos es el famoso Android, que es con dióxido de carbono y que no produce nefrotoxicidad. No crean que se ve al 100 por 100 igual que en una arteriografía, pero sí se alcanza a visualizar la integridad de los vasos y esta es la forma en la cual nosotros hacemos el criterio quirúrgico para un paciente que entra para protocolo de salvamento de extremidad. Hoy día también contamos con el iBus, un dispositivo que ve internamente los vasos a nivel de 360 grados, y de esta manera podemos clasificar el tipo de placa, las lesiones que tenemos y utilizar el showway o la la litotripcia, que es altamente resolutiva, cosa que antes no se podía lograr. Dr. Juan Miguel Rodriguez: El mundo sigue intentando, buscando opciones, caminando y aunque ustedes no lo crean, el doctor Mariano Palena, que es un excelente radiólogo y en el mundo es una gente reconocida como de las más importantes para cirugía de salvamento, también lo metemos a operar para que, pues, también intercambiemos conocimiento ¿no? Recordar que tanto la cirugía abierta como la cirugía endovascular tienen fallas y que el estudio prevén ya nos ha establecido qué criterios son los que un paciente le va a ir bien o le va a ir mal. Paciente que tiene diálisis, mal pronóstico. Estensa necrosis, hay que considerarlo. Una edad mayor de 75 años, un hematocrito bajo y enfermedad coronaria son los factores predictivos, y esto se clasifica en bajo, moderado o alto riesgo, y de esta manera es como hemos intentado el manejo de la cirugía abierta. Sin embargo, no queda ahí la historia, la historia también refiere que en el en el 2003 nosotros empezamos a tener la incursión a nivel experimental de realizar procedimientos de angioplastias que habían sido traídas del extranjero, gracias al doctor Neftalí, al doctor Ignacio Escoto, que les regalaban las guías, los catéteres y los balones. Anesteciábamos al perro y cursábamos la calle de San Lorenzo arriesgándonos que no se nos fuera a caer el perro muerto porque la la suciedad protectora de animales nos podía demandar, y aquí fue como nosotros empezamos a incursionar, tratando de mejorar, de investigar, de ver qué es lo que pasaba. ¿Cuál es lo que en el mundo actual y cómo está la cirugía hoy día? Hoy día sabemos que los procedimientos endovasculares se han incrementado, los resultados son iguales que los no quirúrgicos ya han sido igualados. Los percutáneos tienen menor morbilidad, es definitivo que sí. Dr. Juan Miguel Rodriguez: Tiene mayor menor agresividad hemodinámica y es factible su repetición sin perjudicar la posibilidad de una derivación arterial. Cada vez se realiza más en pacientes de alto riesgo y de preferencia del paciente. Yo me atrevería a decir que también dependen del estado económico del paciente, porque en la mañana, en el instituto donde yo trabajo, es Walt Disney, pero en la tarde es el mundo real. Hay pacientes que no tienen el recurso para poder hacer una derivación distal, y la otra opción, pues es una cirugía abierta con venas afena. LOC 1: Entonces, recapitulando estas 4 décadas de historia, ¿qué lecciones nos quedan para la práctica diaria? ¿Cómo podemos seguir avanzando? LOC 3: Yo diría que varias cosas. Primero, nunca dar nada por sentado, cuestionar los dogmas, como pasó con la simpatectomía. Segundo, la formación continua es indispensable. Hay que dominar tanto la cirugía abierta microvascular como las técnicas endovasculares más nuevas. LOC 1: ¿Qué más? LOC 3: Tercero, ver al paciente como un todo. La evaluación integral pensando siempre en el corazón es básica. Y cuarto, importantísimo, adaptar las mejores opciones terapéuticas a nuestra realidad económica, buscando siempre la calidad. Y, por supuesto, la colaboración entre especialistas es esencial, compartir conocimiento. Dr. Juan Miguel Rodriguez: Las angioplastias fueron tomando seguridad y cada vez las íbamos haciendo con mayores longitudes. Los materiales también han ido mejorando y la experiencia que tuvimos en nuestro hospital, toda una sala de de hemodinamia con su propio negatoscopio, fue donde empezamos a practicar con cerdos, con perros y la microcirugía. Así fue como empezamos a trabajar el doctor Neftalí, el doctor Escoto, en donde se calentaba el aparato de floroscopía, se teníamos que ponerle hielo para poder operar y terminar la cirugía. Hoy día, afortunadamente, tenemos un equipo de última generación, pero ¿cómo se consiguió? Bueno, pues, se consiguió, no no somos de sangre azul, tuvimos que ir ante las autoridades correspondientes, políticos, etcétera, y de presentarles un programa de salvamento en beneficio de la comunidad. Afortunadamente fuimos escuchados, nos preparamos para ello, aquí hay algunos cirujanos que van a presentar el día de mañana su experiencia en las derivaciones distales y así fue como obtuvimos la autorización para tener una sala adecuada y la participación de profesores extranjeros como el doctor Nilo Mosqueda, como el doctor Herón Rodríguez, como el doctor Baquero y otros más que nos faltan por ahí, el doctor Nicos Lagrópulos, que es el que nos da los cursos de de Doppler, y bueno, es como tratamos de de mejorar y de aprender. Los argumentos para cirugía abierta, ¿la durabilidad del procedimiento es buena? ¿Sí? Se supone que acorte el tiempo de cicatrización, puesto que el flujo es pulsátil. Ese es un concepto, similar a la morbilidad endovascular con incisiones mínimas y con el uso de venasafena, mayor permeabilidad a largo plazo y un impacto financiero, porque esta técnica es más barata. Ahora, para endovascular es mejor aceptada para el paciente, cuando le dice 1 no va a tener incisiones, para el paciente. Dr. Juan Miguel Rodriguez: Cuando le dice 1 no va a tener incisiones, menor morbilidad, se va a ir usted más rápido, lo operamos y va a estar cenando en la noche, se va a ir mañana por la tarde, las complicaciones que se lleguen a presentar se van a resolver también por vía endovascular, perfecto, no hay contraindicación si en un momento requiere otro procedimiento complementario. Esto generalmente se propone o se evalúa para los pacientes con comorbilidades. Y aquí vemos la evolución, cómo también ha ido mejorando los materiales, los diámetros, los french, cada vez son más maleables, cada vez hay guías de soporte con mayor gramaje que nos permiten accesar a vasos más distales, cosa que con la vena safena no podíamos obtener una luz viable del vaso. Y yo iría lo que se presta a discusión y el resurgimiento de integrar otra vez la cirugía abierta al mundo. Dr. Juan Miguel Rodriguez: Caminemos juntos, por un México de pie. Dr. Juan Miguel Rodriguez: Con esto hago un análisis de reflexión. En México, estos son datos que saqué del CONEVAL. El 46.8 por 100 son adultos mayores, la CONDUSEF dice que solamente el 9 por 100 de la población tiene gasto de gastos médicos mayores, lo cual no nos consideran como un país solvente. ¿Qué porcentajes de arqueólogos están capacitados para hacer procedimientos endovasculares? No lo sabemos, pero estamos abiertos, somos un hospital escuela e invitamos a los hospitales que no tengan o que carezcan de este recurso, que vayan y nos visiten, estamos abiertos. Creo que la idea es sumar y no dividir. Es urgente bajar el costo de los materiales por parte de las casas distribuidoras para incrementar la terapia endovascular y que los hospitales privados no cobren el famoso descorche, porque estos sale hasta 40 por 100 extra de lo que paga un paciente por su cirugía. LOC 1: La verdad es que este recorrido por la experiencia del doctor Rodríguez Trejo es muy inspirador, muestra esa evolución constante, ese compromiso inquebrantable por salvar las extremidades. LOC 3: Es una lucha diaria que exige mucho conocimiento, habilidad técnica muy fina y, sobre todo, trabajo en equipo. La meta es clarísima, evitar amputaciones que se pueden prevenir y devolverle calidad de vida a la gente. ¿Hay algo más gratificante que eso? LOC 1: No, la verdad que no. Dr. Juan Miguel Rodriguez: Y bueno, nosotros seguimos pensando que el conocimiento es la única oportunidad que nos puede marcar una diferencia, y seguimos trabajando, seguimos motivados. Yo me siento muy orgulloso de haber conocido al doctor Francisco Nazario, aunque ustedes no lo crean, él llegó muy jovencito, estuvo con nosotros y bueno, ahora ya es presidente de Ametzipié, lo cual me da mucho gusto, lo felicito, y a este grupo de socios, de amigos, que son pocos, pero es mejor tener pocos amigos que tener mucha gente que no es amiga. Muy amables y muchas gracias por su presentación. LOC 1: Y por eso mismo queremos hacer una invitación muy especial a toda nuestra audiencia. Súmense a la cruzada de Amex y Fried. Luchemos juntos contra las amputaciones innecesarias en México y Latinoamérica. Afiliarse es ser parte activa de esta misión tan importante. LOC 3: Sí, anímense. Les invitamos a suscribirse a Caminemos juntos, en su plataforma de podcast favorita, y claro, a visitar nuestra página, AMEXIFRED punto org. Ahí van a encontrar muchísimos recursos, información de eventos y cómo pueden unirse a esta gran comunidad. LOC 1: Sigamos caminando juntos, compartiendo conocimiento y, pues, transformando el futuro del manejo del pie diabético. Hasta la próxima. LOC 3: Muchas gracias y hasta la próxima. LOC 2: Caminemos juntos es una producción de la Asociación Mexicana de Pie Diabético, dedicada a la educación médica continua y a la difusión de las mejores prácticas para el cuidado del pie diabético. Este podcast utiliza tecnología de inteligencia artificial para la creación de algunos de sus contenidos. Visita Dr. Juan Miguel Rodriguez: nuestra página web o contáctanos para más información. LOC 3: 2025. Morelia, sede internacional del pie diabético.