El valor de la microcirculación. Dr. José Luis Lázaro Martínez

La Asociación Mexicana de Pie Diabético (AMEXIPIET) presenta: Siendo las 18 horas con 15 minutos del día 28 de noviembre del año 2024 en la ciudad de León, Guanajuato, declaro inaugurado este vigésimo segundo curso internacional de la Asociación Mexicana del Pie Diabético. Sean bienvenidos, disfrútenlo y aprovéchenlo. Muchas gracias. Hola a todos. Mi nombre es José Luis Lázaro Martínez, soy profesor de la Universidad Complutense de Madrid, cirujano podiatra especializado en pie diabético, director del grupo de investigación de pie diabético en la Complutense y en el Instituto de Investigación Clínico San Carlos. Para mí es un honor y un placer participar en este nuevo congreso de Amexipie, sociedad que vi nacer hace muchos años en Veracruz y a la que asistí en su constitución, y todos los que me conocen saben que no estoy en México porque la agenda no me lo permite, no porque no quiera, porque siempre para mí es un enorme placer, un privilegio y un gusto estar en México y pasar buenos ratos compartiendo ciencia y sociedad con todos. Memoria Sonora. Caminemos juntos por un México de pie. Hemos seleccionado los mejores tópicos y, sobre todo, los mejores ponentes que, de manera altruista, dejan su ciudad de origen, dejan a la familia para venir aquí a compartir y a derramar ese conocimiento que muchas veces está en los aparatos electrónicos, pero el conocimiento más valioso es el que traen ellos con su experiencia que se ha formado a lo largo de los años, con esa experiencia que muchas veces pasada también en errores que se han corregido a lo largo de su trayecto profesional, nos los vienen a compartir aquí. Bienvenidos a Caminemos Juntos, una producción de la Asociación Mexicana de Pie Diabético, donde les ofrecemos una memoria sonora de nuestro vigésimo segundo curso internacional celebrado en León, Guanajuato, en noviembre de 2024. En este episodio, les presentamos un análisis de la ponencia del doctor José Luis Lázaro Martínez sobre el valor del estudio de la microcirculación en el manejo del pie diabético. Bienvenidas y bienvenidos a Caminemos Juntos, la memoria sonora de Amexipie. Hoy vamos a analizar un tema fundamental en el manejo del pie diabético. Me refiero al valor, al valor crucial que tiene el estudio de la microcirculación. Y para esto, nos basaremos en la importante ponencia que dio el doctor José Luis Lázaro Martínez para Amexipie. Una presentación muy relevante que de verdad nos hace preguntarnos si las herramientas vasculares que usamos siempre, las tradicionales, son suficientes, si realmente nos ayudan a predecir la cicatrización y, sobre todo, a evitar amputaciones. ¿Estamos viendo todo el panorama solo con las arterias grandes o necesitamos mirar más allá? Justamente. Exploraremos por qué esa mirada a lo micro es indispensable. Perfecto. Pues comencemos por el principio, por entender el contexto. Bien, en primer lugar, comentarles, sé que están en el congreso muchos cirujanos vasculares, algunos que tampoco lo son y que a algunos no les voy a contar nada nuevo, pero sí, probablemente, iniciar algún tema de discusión o debate o de reflexión acerca de todos aquellos que manejan pacientes con isquemia. La isquemia es una de las principales preocupaciones en el manejo del pie diabético, y sin lugar a dudas, una de las causas que produce que el paciente llegue a amputación mucho más cuando se combinan con infecciones. ¿Qué tan grande es el problema de la isquemia en el pie diabético hoy en día? La isquemia es, sin duda, una preocupación central, es un problema mayor. Sabemos que la isquemia es una complicación frecuente en las personas con pie diabético. En Europa estamos en torno al 50 por ciento. En otras regiones del mundo, probablemente, esa prevalencia es menor, pero estoy seguro de que se va a incrementar con el paso de los años, ya que sabemos que hoy por hoy, por ejemplo, esa prevalencia en Europa ha crecido. También sabemos que el patrón de afectación de la isquemia en las personas con diabetes es, fundamentalmente, infragenicular, no significa que afecta fundamentalmente a las arterias tibiales, y que, en los últimos años, ha cambiado también en un patrón cada vez más distal y más complejo, pasando de una enfermedad below the knee, lo que se denomina como BAT, a ser una enfermedad debajo del tobillo, below the ankle, y, posteriormente, de eso below the ankle, ese BAT a ese SAD, small artery disease. Es decir, lo que hemos estamos viendo es que esa enfermedad se traslada cada vez de una forma más distal. Y lo peor es que la tendencia, pues parece ir al alza y es una causa directa de amputación, sobre todo si se combina con infección, que es frecuente. Y además, el doctor Lázaro Martínez señalaba algo interesante, un cambio en cómo se presenta, ¿no? Sí, fíjate que eso es importante. Tradicionalmente pensábamos mucho en la afectación debajo de la rodilla, la infragenicular. Pero ahora se ve un patrón más distal que llega a las arterias ya muy pequeñas del pie, lo que llaman small artery disease. Una enfermedad de arterias pequeñas, eso complica las cosas, me imagino. ¿Cómo nos obliga a replantear las estrategias de diagnóstico y tratamiento? Pues, en primer lugar, lógicamente, el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica, sospechar la isquemia en pacientes con o sin lesión, lógicamente, mucho más urgente con lesión, pero sin lesión también. Y en esas recomendaciones está la utilización ya, desde el primer momento, las recomendaciones de las guías internacionales hablan de pruebas combinadas. La primera reflexión es que no existe un parámetro único para diagnosticar la isquemia a nuestros pacientes, sino que tenemos que combinar varias pruebas, y es por esto que el International Working Group nos recomienda utilizar la combinación de las ondas del Doppler arterial junto con los valores del índice tobillo-brazo y el índice dedo-brazo. De tal manera que tendríamos que la combinación de esos 3 valores, ITB, IDB y las ondas arteriales, excluyendo la isquemia a los pacientes que tengamos un ITB entre 0.9 y 3, un IDB por encima de 0.70 y ondas trifásicas o bifásicas. Bien, eso es en relación al diagnóstico de la isquemia. Pero existe un concepto que va más allá del diagnóstico y que, probablemente, es el que más afecta a aquellos profesionales que tratan el pie diabético y no son cirujanos vasculares, es el concepto del pronóstico en la cicatrización. ¿Qué significa esto? Significa que nosotros podemos diagnosticar a nuestro paciente mediante métodos de estudio vascular no invasivo, un paciente con isquemia referirlo a nuestro equipo vascular o a nuestros cirujanos vasculares. Y, normalmente, estos cirujanos vasculares devuelven a estos pacientes en el equipo multidisciplinar para el manejo de la lesión, desbridamientos, cirugías, tratamiento de la herida. Pero el resto de personas que manejan estos pacientes, o incluso otros profesionales, otros especialistas que no son cirujanos vasculares, necesitan no solamente saber el diagnóstico de la isquemia, sino el pronóstico hacia la cicatrización. Porque saber si un paciente cicatriza es lo que va a dar pie a invertir o a intervenir en él con distintas tecnologías o con distintas terapias, o directamente, pues, lógicamente, iniciar un manejo paliativo o un manejo hacia una planificación de una amputación en paciente con una isquemia crítica no revascularizada. Caminemos Juntos, por un México de pie. Pero, y aquí viene el pero grande, su capacidad para predecir si una úlcera va a cerrar, si va a cicatrizar, es notablemente baja. Ah, mira. Entonces, para el pronóstico de cicatrización, ¿qué propone la ponencia? Ahí es donde entra lo nuevo, ¿verdad? Para saber si esa herida tiene potencial de curar, la evidencia más fuerte apunta hacia la microcirculación, específicamente, a medir la presión transcutánea de oxígeno, la TCPO2. La TCPO2, entender si al tejido le llega suficiente oxígeno para repararse. Esa parece ser la pieza clave que a veces nos falta, ¿no? Justamente. Pues aquí es donde viene la pieza angular, y es que la evidencia nos dice que la única forma que tenemos hasta el momento de establecer el pronóstico de la cicatrización es la utilización de métodos de medición de microcirculación, ¿por qué? Porque los métodos de medición de circulación macrovascular, ITB e IDB, tienen un efecto pronóstico muy bajo en comparación con la información que dan, sobre todo, la presión transcutánea de oxígeno y la presión de perfusión tisular. Y esto también está relacionado con la recomendación de las guías, que dice que para la clasificación del pronóstico, el establecimiento del pronóstico de los pacientes que se van a revascularizar sin querer utilizar WIFI. Pero es muy importante recordar que WIFI estableció su validación con la presión transcutánea de oxígeno. Por lo tanto, si ustedes están utilizando WIFI, pero utilizan IDB, es decir, o la presión del dedo, o utilizan ITB, aunque hay tablas de comparación o de asociación, no es exactamente lo mismo, y la validación diagnóstica no es la misma. Por lo tanto, de nuevo, importante, la medición de la microcirculación, si ustedes utilizan WIFI tienen que utilizar medición de presión transcutánea de oxígeno, y si no, no están utilizando la clasificación de una forma adecuada. Además, fíjense que ahora, recientemente, ha llegado a resucitar, porque esto va un poco por modas, el concepto de la oxigenación. Oxígeno es algo parte de la terapia del diabético de hace muchos años, el hiperbárico, cuestionado y en picos de influencia, Pro-Cons ahora está en una tabla de balance, es decir, de bueno, pues sí, utilícelo si usted puede y lo tiene al alcance, ¿de acuerdo? Pero, sobre todo, lo importante es saber el concepto de la oxigenación del pie diabético de cara a ese pronóstico. ¿Y por qué? Pues porque, lógicamente, las heridas del pie diabético son hipóxicas. Cualquier herida en su área central va a tener una poca vascularización y un poco aporte de oxígeno, independientemente de que el paciente tenga buen o mal estado vascular y, además, aunque el paciente no tenga isquemia, puede tener otras alteraciones que provoquen una alteración en la distribución del flujo vascular, de ahí que hable también ya de problemas de transmisión y problemas de distribución vascular de estos pacientes. Es que saber si va a sanar o no es fundamental para decidir el manejo. Si te basas solo en ITB o IDB para predecir la curación, te puedes quedar corto. Entendido. Y la ponencia también hacía una distinción conceptual que me pareció muy útil, diferenciar isquemia de hipoxia. ¿Podríamos ahondar un poquito en eso? Claro, es una distinción fundamental. Piénsalo así, la isquemia es un problema de transmisión, o sea, no llega suficiente sangre, no hay buen flujo. La hipoxia, en cambio, es más un problema de distribución. Puede que sí llegue sangre, pero el oxígeno no se entrega bien o no se utiliza como debería a nivel de los tejidos. O sea, puede haber flujo, pero no necesariamente buena oxigenación. Exacto. Y las heridas del pie diabético, por su naturaleza, son hipóxicas. Y esto no es solo por la falta de flujo macrovascular. Aunque el flujo en las arterias grandes parezca normal. Sí, incluso así, porque hay alteraciones funcionales en la microcirculación. Por ejemplo, algo muy común en la neuropatía autonómica son los cortocircuitos arteriovenosos, los shunts. Estos desvían la sangre, la saltan de las arteriolas a las vénulas, sin pasar bien por los capilares donde ocurre el intercambio de oxígeno. Ah, claro. Entonces, la sangre pasa de largo, digamos. Pasa de largo. Y por eso, medir solo el ITB o la presión en el tobillo te puede dar una falsa sensación de seguridad. El tejido puede estar sufriendo por falta de oxígeno, aunque los índices macrovasculares estén aceptables. Qué importante entender eso. Por supuesto que sabemos que la enfermedad microvascular en el pie diabético no es oclusiva desde los estudios de en el año 59, se descartó que el micro vaso en el pie diabético en las personas con diabetes esté ocluido, eso lo sabemos. Pero sí sabemos que existe una alteración funcional del vaso, y esa alteración funcional influye en la capacidad que tiene el vaso del intercambio de oxígeno y nutrientes. Y esto nos da pie a pensar que, independientemente de que el paciente tenga una enfermedad macrovascular, una isquemia, el paciente puede tener una hipoxia porque tenga una mala distribución de oxígeno a nivel tisular. Y esto también nos recuerda al antiguo axioma sobre la apertura de los shunts arteriovenosos que se producían en los pacientes con neuropatía autonómica, que no es ni más ni capilar y la vénula, que permite un aumento de velocidad de circulación de la sangre en el capilar, lo que hace que el intercambio de oxígeno y nutrientes en el fin de capilar sea menor a consecuencia de que el incremento de la velocidad de transmisión de la sangre disminuya la capacidad que tiene la misma de intercambiar oxígeno y nutrientes en ese fin de capilar. Es decir, tenemos más volumen de sangre circulando más rápido, pero menos posibilidad de intercambiarlo porque el oxígeno y los nutrientes pasan muy rápido mediante su vehículo de transporte, que en este caso es el transporte mediante la hemoglobina y los glóbulos rojos. Por lo tanto, fíjense que existe un concepto que no solamente está relacionado con la isquemia, que todo el mundo la tiene clara, ¿de acuerdo? Sino un concepto que está relacionado con la distribución, y por eso ahora en la actualidad se está intentando hacer una nomenclatura nueva de cara al manejo de estos pacientes, que habla de isquemia y que habla de hipoxia. La isquemia todo el mundo la entiende muy bien, usted está en un edificio, se rompe la tubería general de agua que da suministro a todos los apartamentos y nadie tiene agua en el edificio. Hay un problema con la transmisión de agua, hay un problema de isquemia, hay un problema con la transmisión de sangre. Al pie no le llega sangre, no va a haber oxígeno, por supuesto, pero pueden tener una correcta transmisión o una transmisión no correcta al cien por cien, pero parcial, y una mala distribución, un proceso hipóxico. Por eso es importante ese mapeo de esa microcirculación en esos pacientes también para establecer el pronóstico de estos pacientes de cara a la cicatrización. Y esto nos lleva directamente a la evidencia que soporta la TCPO2. ¿Qué dicen los estudios que mencionó el doctor? Pues mira, hay un estudio muy potente, multicéntrico, prospectivo, hecho en Madrid, que el doctor Lázaro Martínez destacó mucho. Y es contundente porque identificó a la TCPO2 como la única prueba no invasiva capaz de predecir, ojo, predecir, la cicatrización a los 6 meses después de una revascularización endovascular. ¡La única! Independientemente de las otras pruebas. Independientemente del ITB, del IDB, de las presiones medidas en toll o dedo, la TCPO2 fue la que tuvo valor pronóstico por sí sola en ese estudio. Es un hallazgo fuerte. ¿Y creo recordar que el estudio también sugería algo sobre combinarla con otra medición? Sí, que el estudio también sugería algo sobre combinarla con otra medición. Sí, también encontraron que combinar la TCPO2 con la presión sistólica del dedo daba una sensibilidad pronóstica todavía más alta, muy, muy alta. Lo cual refuerza la idea de que no debemos depender de una sola medición, sino tener una visión más multiparamétrica. Exacto. No es casarse con una sola cosa, sino integrar la información. De ahí que sea importante la medición de la microcirculación. Medición de la microcirculación que, por alguna razón, no ha aterrizado al cien por cien en muchas mentes de personas que tratan con pie diabético, sobre todo en muchos cirujanos vasculares. Yo tengo con ellos muchísimas discusiones aquí en España. Y la pregunta es, ¿por qué? No lo sé. Piensan que con la sonda Doppler y con su ecodoppler en la consulta son capaces de hacer una evaluación perfecta al paciente, pero eso no es cierto. Incluso, no es posible a todos los pacientes meterles en una angiografía, pero es verdad que cuando yo hago una angiografía al paciente durante el proceso de revascularización, no sé qué le pasa al paciente después al otro día cuando lo veo en la cama. Porque no soy capaz de hacerle otra angiografía, le puedo hacer un ecodoppler. Y el ecodoppler me puede dar una información, pero recuerden, está dando una información desde el punto de vista de la macrocirculación, no de la microcirculación, y de ahí que las pruebas de microcirculación tengan cada vez más importancia. Y, sobre todo, bueno, pues, en este caso, la presión transcutánea de oxígeno. Nosotros hemos realizado distintos estudios, por ejemplo, hemos analizado la imagen hiperespectral, hay muchísima evidencia sobre la presión transcutánea de oxígeno y los centinelas de pronóstico de oxigenación, tampoco voy a profundizar mucho de ello, y ya está muy asociado a las nuevas recomendaciones de las nuevas técnicas de oxigenación tópica, donde nos dicen que el oxígeno tópico puede ayudar mucho a estos pacientes. Pero, de nuevo, yo necesito saber qué pacientes son hipóxicos para ayudarlos tópicamente con oxígeno, o necesito saber en qué franja de esa hipoxia puedo manejar a estos pacientes con estas terapias para impedir que utilice esas terapias de forma errónea. De ahí que sea muy importante entender cómo debo de utilizar la medición de estas técnicas de medición transcutánea de oxígeno. Porque, al final, esta medición de la presión transcutánea de oxígeno no solamente informa de un daño local, sino que informa también de una correlación de enfermedad cardiovascular de estos pacientes, como en este estudio se demostró, los pacientes con una presión transcutánea de oxígeno disminuida tenían enfermedad coronaria. Por lo tanto, entiendan que están midiendo algo a nivel del pie, pero que tiene un efecto también sistémico que es importante tenerlo en cuenta. Pero yendo al valor que tienen las pruebas de medición multiparamétrica, mi mensaje hoy no es que descarten el ITB o descarten el IDB, o que descarten las presiones sistólicas, que tienen mucha más información que un valor único. Mi mensaje hoy es que introduzcan en esa evaluación también mediciones de la microcirculación. Y eso es lo que quisimos estudiar mediante este estudio que publicamos recientemente, poquito antes del verano, para determinar cuál era el mejor test de diagnóstico vascular no invasivo, que nos diese la capacidad de ser predictivos o de esa información pronóstica a la cicatrización de los pacientes después de la revascularización endovascular. Lo que hicimos es establecer un estudio multicéntrico, prospectivo y observacional a pacientes que realizaron cirugía de revascularización endovascular entre enero de 2022 y marzo del 2023. Metimos pacientes que tuviesen, lógicamente, isquemia crítica revascularizable, y de estos pacientes que venían de 4 servicios de cirugía vascular de Madrid, en el Hospital Ramón y Cajal, el Hospital La Luz, el Hospital Quirón y el Hospital Fundación Alcorcón, y lo que hacíamos es establecer una medición multiparamétrica antes y después de los pacientes que sean sometidos a esta cirugía endovascular. Lo hacíamos con este aparato que se llama Perimez, que es un aparato que mide las tensiones arteriales sistólicas del tobillo y del dedo de forma automática, da también los valores de ITB y de IDB de forma automática, mide la presión transcutánea de oxígeno y mide la presión de perfusión tisular, de tal manera que, en el mismo momento, es capaz de darnos información de 6 valores de estado vascular del paciente. Y lo que hicimos es medir esta medición antes de la revascularización y en distintos tiempos después de la revascularización del paciente. Los pacientes, posteriormente, fueron revascularizados, todas las revascularizaciones fueron endovasculares, y se intentó realizar los procedimientos de revascularización de acuerdo al angiosoma, dependiendo de dónde estaba localizada la úlcera, que era objeto de, lógicamente, de tratamiento en los pacientes con isquemia crítica. Bien, lo que hicimos es seguir a los pacientes durante 6 meses. Durante esos 6 meses, el 70 por ciento de los pacientes cicatrizaron, el tiempo de cicatrización medio fue de 12 semanas, y lo que vimos es que los pacientes, lógicamente, también tuvieron una mejoría, no solamente en la probabilidad de cicatrización, sino en el, principalmente, en el dolor isquémico de los pacientes una vez que tuvieron posrevascularización. Pero lo más importante para nosotros fue ¿qué observamos con los 6 tests multiparamétricos de evaluación vascular de los pacientes pre y post revascularización? Bueno, pues lo que vimos, lógicamente, es algo lógico. Todos los pacientes mejoraron en sus valores de evaluación vascular antes y después de la regularización, los valores de medición macrovascular y los valores de medición microvascular, TCP2 y presión de perfusión cutánea. Pero, sin embargo, cuando establecimos qué valores eran los que informaban acerca de la cicatrización, vimos que solamente tuvimos una información pronóstica en aquellos pacientes que tenían un aumento en la TCP2 comparativamente con los que no cicatrizaban, y un aumento en las presiones parciales del tobillo y del dedo, y de ahí que sea muy importante recordar valorar sobre todo las presiones por encima de los valores y, además, lo que vimos es que la TCP2 fue identificada como un test de evaluación predictivo, independientemente del resto de los tests a los 6 meses mediante un modelo de regresión logística, es decir, fue el único test que dio una validación de predicción diagnóstica de los pacientes sometidos a la endovascular. Eso significa que el único test que fue capaz de predecir los pacientes que cicatrizaban después de la revascularización endovascular fue la presión transcutánea de oxígeno. Bien, nuestros resultados fueron, más o menos, coincidentes con estudios previos que hablaban del valor que tiene la medición de la presión transcutánea de oxígeno, y lo que hicimos es también establecer unas curvas ROC para saber cuáles eran los puntos de corte. Esos puntos de corte, dependiendo de los distintos tests paramétricos que los tienen aquí estudiados y simplemente por información, pues pacientes que tengan una TCP2 por encima de 24 milímetros de mercurio y pacientes que tengan valores de presión sistólica de tobillo y de dedo por encima de 70 o de 46, ITB por encima de 0.70 e IDB por encima de 0.40, son pacientes que tienen mejor pronóstico. Pero, independientemente de esto, también lo que vimos es que la unión de algunos tests, es decir, la combinación de algunos tests, tiene una mayor capacidad pronóstica y diagnóstica, como es en este caso, la combinación entre la presión sistólica del dedo y la presión transcutánea de oxígeno. Cuando ustedes utilizan la combinación de esos 2 tests, la sensibilidad pronóstica acerca de cicatrización es muy alta con una buena especificidad y, por lo tanto, la recomendación es utilizar como métodos pronósticos de cicatrización la presión transcutánea de oxígeno número 1, y segundo, en combinación con la presión sistólica del primer dedo. Esto es Caminemos Juntos, hacemos una pausa y regresamos. Detrás de cada paso que se pierde, hay una historia que pudo cambiarse. El pie diabético es una de las complicaciones más devastadoras de la diabetes, y hoy un millón viven al borde de una amputación. Pero en México hay una comunidad médica que no se detiene, que investiga, que enseña, que salva. Una comunidad que año con año se reúne con un solo propósito, cambiar el destino de miles de vidas. El Congreso Internacional de Pie Diabético, organizado por Amexipie, llega a su vigésima tercera edición, un encuentro que reúne a líderes de salud, investigadores de vanguardia y empresas comprometidas con el bienestar para enfrentar juntos una batalla que aún no termina. Este 2025, la cita es en Morelia, Michoacán, del 3 al 6 de diciembre, en el Centro de Convenciones y Exposiciones CECONEXPO, una ciudad rica en historia, cultura y hospitalidad lista para recibir a los verdaderos protagonistas del cambio. Médicos especialistas, angiólogos, podiatras, radiólogos, terapeutas físicos, enfermeras, estudiantes de medicina, todos caminando hacia el mismo objetivo. Prevenir, tratar y transformar el futuro del pie diabético. Conferencias magistrales, talleres prácticos, casos clínicos en vivo y una exposición comercial con lo más avanzado en medicina y tecnología aplicada. Si eres patrocinador, esta es tu oportunidad para estar cerca de los líderes, para conectar con quienes toman decisiones y marcan el rumbo de la salud en México y Latinoamérica. El futuro de la medicina se construye con conocimiento, pero también con comunidad. Y este congreso es eso, una comunidad decidida a dar cada paso con propósito. Morelia, Michoacán, del 3 al 6 de diciembre de 2025. Regístrate en Amexipie.org. Caminemos juntos por un México de pie. Bueno, estamos de regreso. Hablábamos de la predicción de la cicatrización, pero la TCPO2 también resulta clave en el seguimiento después de una revascularización, ¿verdad? Así es. Fíjate, cuando una revascularización es exitosa, cuando se logra abrir la arteria, los valores de TCPO2 se recuperan, y lo interesante es que se recuperan antes que los índices macrovasculares como el ITB o el IDB. ¿Se adelanta la microcirculación en mostrar la mejoría? Exactamente. Te da una señal más temprana de que las cosas van bien a nivel tisular. Y qué pasa en el escenario contrario. Si ocurre una restenosis, o sea, que se vuelva a tapar la arteria que se arregló, sabemos que es un problema frecuente. Ahí es donde la TCPO2 muestra otro valor importantísimo, un valor predictivo temprano crucial. Son los valores de TCPO2 los primeros que empiezan a caer de forma significativa cuando hay una restenosis. ¿Antes que el ITB o la presión del tobillo? Sí, mucho antes, a veces. Los cambios en ITB o en la presión del tobillo pueden ser mínimos al principio, casi indetectables, pero la TCPO2 ya te está avisando que algo no va bien, que el tejido está empezando a sufrir otra vez por falta de oxígeno. Eso te da una ventana de oportunidad para actuar. Una ventana crítica, justamente. Te permite detectar el problema tempranamente y, pues, intentar solucionarlo antes de que la situación empeore mucho. En resumen, lo primero que baja cuando un paciente se revasculariza de forma endovascular son los valores microvasculares en una restenosis, y lo que más tarde recupera los valores de normalidad son los valores macrovasculares una vez que el paciente ha estado bien revascularizado. ¿Eso qué significa? Que existe una ventana de tiempo en el cual no somos capaces de determinar si el paciente tiene o no funcionando bien esa angioplastia que ha tenido. Ese es el resumen y el mensaje fundamental, porque vean que estos pacientes lógicamente todos los que lo manejan son conocedores de que se someten a muchísimas restenosis. Entonces, el mensaje final del doctor Lázaro Martínez, si lo resumimos, es integrar estas mediciones de microcirculación en la evaluación de rutina. No se trata de descartar lo macrovascular, el ITB, el Doppler, sino de complementarlo, ¿cierto? Correcto. No estirar lo viejo, es sumar lo nuevo y más específico para ciertas preguntas. Se trata de lograr una visión más completa, más holística del estado vascular real del pie. Me gustó mucho la analogía que usó, es como tener más instrumentos en la cabina de un piloto. Más información para navegar mejor. Te permite navegar con mayor precisión hacia el objetivo final, que es salvar la extremidad, prevenir la amputación y esto lo logras afinando el pronóstico de cicatrización y detectando problemas como la restenosis mucho antes. Pues, en conclusión, creo que la ponencia del doctor José Luis Lázaro Martínez realmente subraya la importancia crítica de ir más allá de la simple detección de isquemia macrovascular. Evaluar la microcirculación y específicamente la TCPO2, se vuelve fundamental para un manejo que sea verdaderamente pronóstico en el pie diabético. Totalmente. Es una llamada clara a la acción para toda la comunidad médica que atiende a estos pacientes. En resumen, recuerden que la evaluación multiparamétrica ofrece mejores resultados de manejo de estos pacientes, permite ver al paciente de una forma más holística y permite, sobre todo, establecer pronóstico de cicatrización, identificación temprana de los pacientes que están teniendo eventos de restenosis. Y luego siempre digo lo mismo, cuanto más instrumentos tengamos en nuestra cabina de pilotaje, pues, más importante o mejor vamos a poder hacer ese trayecto hacia prevenir la amputación con nuestros pacientes de pie diabético. Muchísimas gracias por su atención, y espero que esta conferencia les sea útil en su futuro y en el manejo de sus pacientes. Muchas gracias. No podríamos estar más de acuerdo. Agradecemos sinceramente su escucha hoy en Caminemos Juntos. Únanse a nosotros en esta cruzada constante que tenemos por evitar las amputaciones innecesarias en nuestro país, en México. Así es. No olviden suscribirse a nuestro canal para no perderse futuras conversaciones y, por supuesto, visiten Amexipie.org, ahí encontrarán mucha más información y recursos muy valiosos. Recuerden que juntos realmente podemos hacer una diferencia significativa. Y, bueno, queda quizá una reflexión flotando, ¿no? Si la microcirculación es tan decisiva aquí, en el pie diabético, ¿en qué otras condiciones clínicas podríamos estar subestimando su impacto pronóstico? Da para pensar. Hasta la próxima. Caminemos Juntos es una producción de la Asociación Mexicana de Pie Diabético, dedicada a la educación médica continua y a la difusión de las mejores prácticas para el cuidado del pie diabético. Este podcast utiliza tecnología de inteligencia artificial para la creación de algunos de sus contenidos. Recuerda que en AMEXIPIE puedes encontrar una red de especialistas certificados en el manejo integral del pie diabético. Visita nuestra página web o contáctanos para más información.