No es una herida más. Dr. Fermín Martínez de Jesús.

Transcripción de la ponencia original del Dr. Fermín Martínez de Jesús, en el XXII Curso internacional de pie diabético AMEXIPIED, en León, Guanajuato, en noviembre del 2025. "Hoy. Con la presencia de todos ustedes y con esta excelente directiva. Dense un aplauso, por favor, porque se lo merecen. Bien. Parece fácil veintidós años. Fermín [00:01:45]: Hace dos años con el doctor Gastalí Rodríguez Ramírez cumplíamos veinte años en la Ciudad de México. Un excelente evento y el año que viene en Morelia Juan Francisco nos presentará también muy buenas cuentas. Juan Francisco me encargó, como es su costumbre, él es filósofo, él reflexiona mucho, a él le gusta la historia, a él le gusta aprender. Me dice, quiero una plática de lo que hemos platicado en los cursos de San Emiliano, que el pie diabético no es una herida más. Entonces, estamos cambiando el paradigma de las úlceras del pie diabético que requieren un sistema de curación de heridas, y eso es lo que simple y sencillamente, en teoría, sería suficiente para dejar este paradigma atrás y pasar al concepto del ataque de pie diabético. Todo lo que vamos a presentar aquí y el sábado y todo lo que es el sistema ya se encuentra integrado en las recomendaciones de práctica clínica de la Asociación Latinoamericana de Pie Diabético, que todos los expertos de la misma hemos trabajado durante prácticamente tres años y que van a ser publicadas en mayo de dos mil veinticinco en en esta inauguración de esta revista Global Gun Care Journal a modo de suplemento, de tal manera que las tendremos a disposición inglés, pero también, por supuesto, en el idioma de nosotros, que es el español. Aquí tenemos, vemos los los, este, los autores que son líderes de opinión de toda Latinoamérica y que, bueno, se basan en algo que no es una simple herida, como lo ven. Vean todos los elementos que tiene y que implican, por supuesto, cada uno de esos términos, como lo hemos graduado y publicado desde dos mil diez, en algo que requiere definiciones, requiere conceptos claros que nosotros aquí estamos señalando con lo que es el ataque, el pie, los tipos de ataque, lo que es el sistema latinoamericano para el diagnóstico, para el pronóstico, que es la única parte de la clasificación, no es una clasificación, para la parte terapéutica, para la rehabilitación, que, como vimos, es muy importante, qué brillante plática que acabamos de disfrutar hace un momento, que es tan necesaria para reintegrar a esos pacientes y su familia, a la familia y a la sociedad. Fermín [00:04:17]: También tenemos telemedicina, tenemos los aspectos educativos y, bueno, vamos a romper con ese paradigma de las úlceras que Juan Francisco me pidió. Mire, esta imagen estática que nos enseñaron en la escuela del sistema solar es falsa. Y así es como generalmente nuestra mente nos posiciona ante la incertidumbre, ante la toma de decisiones que tenemos que hacer al día a día. La realidad es que nosotros nos estamos desplazando de esta manera a ochocientos veintiocho mil kilómetros por hora en nuestro sistema solar. Este es un paradigma diferente a pensar que estamos nada más rotando alrededor del sol en un punto del universo y que nos vamos desplazando muy lentamente. Esta es una velocidad vertiginosa y con esta velocidad vertiginosa el pie diabético cambia y termina en la muerte del paciente con una amputación. Entonces, del paradigma de úlceras que requiere una clasificación estática sencilla, con un enfoque de bola de cristal predictiva para saber quiénes y cuántos van a terminar amputados y cuántos no, que ociosamente le dan demasiada importancia a eso, porque al final de cuentas el camino para llegar a eso o no cambiar, invertir ese pronóstico, pocos se preocupan y es un acto médico. De tal manera entonces que de ese paradigma de úlceras estático, como lo vemos ahí en esta diapositiva, pasamos al paradigma del pie diabético, que es una sistema entrópico, dinámico. Fermín [00:05:55]: Es decir, un sistema dinámico es un conjunto de elementos que interactúan entre sí y se modifican unos a otros a través del tiempo. Es un sistema complejo, no es un sistema sencillo. Para esto necesitamos un elemento negrentrópico, es decir, que vaya en contra de la entropía, es decir, la tendencia del universo al desorden y al caos. Este negantropismo es las acciones terapéuticas sistematizadas y que no basta una sola clasificación para nosotros poder proactivamente modificar la evolución de estos pacientes. Entonces, cambiar la actitud de una estática y reactiva a una realidad dinámica a través de lo que es, simple y sencillamente, así como ese video corto que ven ahí, es cambiar de ese cuidado avanzado de heridas y las úlceras al paradigma de la confrontación como acto médico del ataque del diabético con el sistema dinámico latinoamericano de San Eliana. Recordar que el pie es parte de todas las complicaciones que tiene la diabetes mellitus. Una más, de tal manera que a veces es partícipe de comorbilidades o parte de un problema de desgaste orgánico que los pacientes tienen ya una depresión importantísima en todos los órganos. Vamos a ver la definición del diabético, las características clínicas del ataque, cuántos tipos hay, los componentes del ataque mixto y las consecuencias y calidad de vida en amputaciones y un muerto. Fermín [00:07:29]: Todo eso está publicado en esta revista Cirugía y Cirujanos de la Academia Mexicana de Cirugía, y ahí vemos estos conceptos del ataque, los tipos de ataque, las etapas, la estructura y función del sistema de sangeliar en forma bastante resumida con definiciones claras. El término de pie diabético no se refiere a los pies de las personas con diabetes mellitus tipo dos, sino a una entidad no zoológica y sindromática que tiene consecuencias devastadoras si no se atienden oportunamente. Es un síndrome que se presenta como un ataque agudo o crónico del pie caracterizado por una o más heridas cuya etiología, complejidad y gravedad es variable en grados de destrucción de tejidos y tipo de ataque por infección isquemia edema y neuropatía asociado, muy importantes, a síndrome compartimental y o faseitis necrotizante con un riesgo de amputación y o muerte en los pacientes con diabetes. Esto es un concepto médico totalmente. Este es un concepto que deja atrás y muy lejos, y espero que así sea, el concepto de que el pie diabético son úlceras del pie, concepto que le ha hecho mucho daño a muchas personas que desgraciadamente han perdido sus extremidades o han fallecido. El ataque del pie diabético es un síndrome devastador caracterizado por una inflamación aguda con necrosis de piel y tejidos, rápidamente progresivo, con una respuesta sistémica significativa. Bass, Edmonds, en King College, en Inglaterra, reportan tres tipos de ataque, infección Charcot e Iskenid. Nosotros nos percatamos que es muy difícil que vengan solos, vienen generalmente en en forma mixta, pero también acompañados de otro factor agravante que publicamos desde desde dos mil diez, que es el edema. Fermín [00:09:31]: Entonces, el ataque mixto y el edema son los otros dos tipos de ataque que agrego. Así, estas diez variables son las que publicamos en dos mil diez como parte del, si ustedes recuerdan el título, nosotros nunca dijimos clasificación de esa habilidad. Una lista de cotejo de puntaje dentro de un sistema para evaluar la evolución de los pacientes con úlceras del pie diabético. Ahí están las cuatro que conforman los cuatros tipos de ataque. El análisis univariado nos habla que cualquier grado de isquemia te causa amputación. El edema grave, bilateral, secundario, generalmente a la nefropatía, te genera amputación, y el Chancot te genera amputación. No ha sido en función. Ojo, porque ahorita en este momento en muchos hospitales, no solo de Latinoamérica del mundo, se están amputando innecesariamente extremidades por infección. Fermín [00:10:26]: Nosotros demostramos que con un abordaje como el que rápidamente vamos a comentar en estos minutos, ustedes tienen que contener el daño, controlar el daño y evitar la muerte del paciente, no solo la amputación. Cuando hablamos de sistema, fíjese la importancia de entender que el sistema se comporta diferente dependiendo de cuál es el desenlace que nosotros estamos midiendo. Si estamos midiendo lo que son las amputaciones mayores, como lo ven aquí, vamos a ver aquí que la isquemia, cualquier grado, es la principal causa de amputación mayor acompañado de variables, de otras diez variables de San Elián, de destrucción de tejidos, como es el número de zonas, la neuropatía, el tamaño, etcétera. Esas mismas variables como sistema, cuando hablamos de mortalidad, tienen otro comportamiento. Y entonces es importante entender que no basta nada más esas clasificaciones estadísticas que usan, que si tienes que eme, que si no tienes que eme, que si tiene tal grado y que si todas las otras variables las metemos en una licuadora y hacemos una súper variable que se llama herida y luego usamos el método estadístico para validar algo que erróneamente se está validando. Acuérdese que hay varios libros, varios obras que dicen cómo mentir con estadística, y hay colegas que desafortunadamente lo están haciendo y que desafortunadamente muchos, sin leer bien esto, lo seguimos. En la mortalidad cambia, ya no es isquemia. Vean cómo aquí ya se atoró. Fermín [00:12:14]: Me lo descuentan del tiempo pues cinco minutos más. Nada, se le habrá acabado Ya me cortaron la inspiración. Se fue muy adelante. Ahí. Se fue muy adelante. Pero mucho, mucho, mucho. Mucho, a ver, cámbele, cámbele. Sante de ahí, pásate, ahí. Fermín [00:12:56]: Ahí creo que es, pero hay otro más. Atrás. Atrás. Atrás, atrás, atrás. Ahí. Ahí. Entonces hablamos que cualquier real isquemia y vean cómo estas diez se comportan de otra manera. Vean que aquí ya no es ley la la isquemia. Fermín [00:13:16]: El problema de mortalidad. Es el edema y cuántas clasificaciones que tanto defienden por ahí incluyen el edema. Y vean junto con la infección y la neuropatía son la triada de la muerte. Esta tríada del síndrome compartimental es la que genera, y estos datos están publicados desde dos mil diez, acompañado, por supuesto, de otras variables de destrucción tisular, igual que en la otra. Entonces, aquí en este ataque del pie diabético tenemos que en este desenlace fatal de infección grave edema grave, la triada mortal, por síndrome compartimental, tiene, ahí se me se me, hay un bisturí abajo, bueno, ahí está un cirujano que no soy yo, así con el bisturí en el en sobre la muerte pasando. Bueno, pues el bisturí es el mejor antibiótico, el mejor instrumento para evitar esto. Es decir, no necesitamos grandes cantidades de dinero para nosotros contener este problema de mortalidad, porque el problema es esto, las consecuencias del ataque es la destrucción de tejidos, una respuesta metabólica y sistémica grave, incapacidad biopsicosocial, pérdida estructural, funcional y estética que ya vimos en la plática que nos precedió Flores, una excelente rehabilitación, la muerte del paciente y los factores económicos. El sistema, entonces, implica siempre, desde el inicio, una diferenciación de la gravedad del ataque, el seguimiento de su evolución, el tratamiento del esquema, infección, edema y neuropatía, la aceleración de las fases de cicatrización con biotecnología, con tecnologías de atenuantes, con medicamentos, etcétera. Fermín [00:15:07]: Ahí es donde entra y cobra una vital relevancia, pero manteniendo siempre la homeostasis corporal. Entonces, el CIUS, como se le conoce en Europa al sistema de estabilidad, es un sistema diagnóstico terapéutico. Sí, tiene una clasificación pronostica para amputaciones y muerte, te permite un seguimiento multi e interdisciplinar por niveles de atención y de prevención. Desde dos mil diecisiete está en las recomendaciones de práctica clínica de la Federación Internacional de Diabetes, donde un servidor ocupó el cuarto lugar como autoría de estas, todavía están ahí publicadas, y esta es la versión como se publicó en la IDF, que todavía está ahí en línea del sistema latinoamericano de esa familia. Entonces, tratar los factores agravantes y, una vez corregidos, acelerar las fases de cicatrización, isquemia, infección, edema, neuropatía, el chacot, hay que corregirlo, y entonces sí ya acelerarlo con diversos fármacos, productos de biotecnología, este, ayudantes para acelerar la cicatrización, terapia presión negativa, el turbospray, etcétera, medicamentos tópicos, etcétera. Pero nada de esto se logra si no mantenemos la homeostasis corporal del paciente. Entonces, hay que realizar una cirugía acorde al tipo de ataque, resolver el síndrome compartimental del ataque mixto, contener infección o controlar la destrucción y su discriminación sistémica. Ahí sí es donde está el triunfo del bisturí. Fermín [00:16:48]: Nosotros estamos ya publicando, de hecho, ya va a salir publicado en mayo, la clasificación funcional por objetivos quirúrgicos en el ataque del diabético. Tenemos la parte de la contención del daño, que es, perdón, es a la izquierda. No no no señala, ¿verdad? Este, contención del daño, la descompresión del síndrome compartimental, el desfridamiento, el estrechamiento, la resección de ostiomielitis, amputaciones menores, mayores de esa articulación. La cirugía para recuperar el flujo pulsátil, angioplastia, bypass y arteriotización venosa. La cirugía para las acelerar la cicatrización, injertos, colgajos, suturas de afrontamientos. Cirugía para corregir la función biomecánica, como es la cirugía correctiva de Charcot, y la de mínima invasión. Entonces, si la corrección, la contención, el control del daño, del ataque por infección nos disminuye la mortalidad, pues hay que entender estos conceptos de la infección. La infección no es nada más leve, moderada y grave, tiene formas íntimas que debemos de conocer. Fermín [00:18:03]: La infección puede estar presente como el número uno de úlceras infectadas, como osteomielitis como parte de un ataque del pie, como osteomielitis como parte de un charco, como un síndrome compartimental por ataque mixto con charcote edema YY0 fase itinecrotizante. Nosotros oímos fase itinecrotizante, está en pie diabético y decimos, pues, la fase itinecrotizante que tanto nos alarma en cualquier hospital porque está en otro sitio que no está en el pie, inmediatamente se atiende con una urgencia porque el paciente se va a morir. Aquí es exactamente lo mismo, y ese es el mensaje más importante en esta charla que les quiero dejar. Es una infección rápidamente progresiva y eso es el ataque del pie, que amenaza la vida, que causa destrucción grave de tejidos en extensión y que contribuye al desenlace fatal en un ataque general de entendido. Y este trabajo de estos, este, italianos, hablan de que los casos de ataque del diabético al ochenta por ciento está presente, que tiene una resolución quirúrgica exitosa en el ochenta y cinco por ciento, con una mortalidad que no es baja del diez, con una amputación mayor del dos. Es decir, las las las amputaciones son bajas, pero eso no es lo que nos preocupa. Lo que nos debe de preocupar más es primero salvar la vida del paciente y luego la función. Entonces, hay que hacer la descompresión del síndrome compartimental, estrechamiento de trayectos instulosos, desviación de abscesos, tejido necrótico, lavado mecánico. Fermín [00:19:36]: ¿Por qué? Porque el síndrome compartimental, que es una afección grave que implica aumento de la presión en un compartimiento muscular, tenemos unos compartimientos muy reducidos en el pie. La fascia no se expande, la inflamación aumenta la presión de esa área, pueden comprimir músculos, arterias, nervios y ese bloqueo de flujo, ¿cuántas veces no? Cuando tú haces tu evaluación vascular de pulsos o de índices o de presiones, en estos pacientes dice, tiene isquemia, libéran el síndrome compartimental y la isquemia desaparece, el pulso, el flujo bursátil se recupera. Y el tratamiento de esto es esta cirugía. Las descompresión quirúrgica mediante fasiotomías hasta donde llega la pinza. No lo decide uno, sino lo que el trayecto bacteriano ya realizó. Si el hueso está infectado, hay que extraer la el el hueso dañado, y y vean, este es un trabajo que abre la carrera de Argentina, un servidor, publicamos hace un par de años, y simple y sencillamente diferenciamos los tipos de ostiomielitis, el asociado, como ya lo dijimos, al ataque, el dedo en salchicha y el asociado al pie de charco. Rápidamente ya para terminar, este, les recuerdo que ¿Verdad? Cinco minutos. Tenemos las consecuencias de este ataque de pie. Fermín [00:21:01]: Muchas veces nos sentimos orgullosos de que ya detuvimos el ataque y ahora ¿Cómo lo rehabilitamos? Me quedo un pie ahí todo chueco, todo raro, bueno, qué bueno que la plática que me precedió se dio con esa extensión y magnitud y cobertura de todo, todas esas consecuencias que tiene en la tarde, que va desde las amputaciones de los dedos hasta la desarticulación. Y ojo, esto no es magia, no hay medicamentos mágicos ni tecnología. Así nos llegó un paciente con ese terapia de presión negativa y luego dicen que esas tecnologías no sirven, ¿no? Al que no sirve es el que toma las decisiones incorrectas, vean como están poniendo una terapia de presión negativa, ¿Sí? Al menos que lleve el sello de Jesucristo esa terapia para resucitar los muertos. Obviamente, lo que tuvimos que hacer fue una amputación no solo del dedo, sino finalmente terminó en trasmetatarsiana, que ahora sí póngale la terapia presión negativa. Estos son otros casos que nos recuerdan, estaba siendo visto hace algunos años, cuando todavía no se conocían bien los conceptos, diabético y un vascular lo tenía, que solito se le iba a poner negro y silibato. Eso sirve, pero en pacientes no diabetes. En el paciente diabético, pues, obviamente, tiene una infección. Al final de cuentas, terminó así, se rehabilitó. Fermín [00:22:30]: Las consecuencias también son que la amputación tenga que realizarse un poco más alta, más proximal, a nivel del shofar, o finalmente terminar en una amputación mayor, porque mire, cuando hay esta destrucción de tejidos, en este síndrome compartimental con Chacot, con infección grave. Miren nada más, no queda de otra. Y estas sí hay que hacerlas rápido. Porque cuando sí las tienen que hacer, las dejan para el turno de la noche. Y el otro el de la noche para el de la mañana. O para el fin de semana. Y se muere el paciente. En cambio, las que no deben de hacer, ¿Quién lo está viendo? Ah, lo está viendo fulano, que ya sabes que le gusta salvar miedo. Fermín [00:23:13]: Pásalo a quirófano ahorita, vamos a hacerle una maldad. Ah, pero esos mismos que dicen que no sirve de nada esto son los que, oye Fermín, tengo a mi papá, mi hermano, échame la mano. ¿Cómo que no sirve de nada? No seas así. Es que esto es diferente, es mi familia, no. Todos los pacientes son nuestra familia y los debemos de tratar igual. Podemos llegar incluso hasta la desarticulación. Este paciente lo metimos como una medida heroica a hacer la desarticulación, pensamos que no iba a durar ni cuatro o cinco días, el paciente todavía vive con medio cuerpo, obviamente, en su rancho. Ahí está. Fermín [00:23:51]: Finalmente, ya para terminar, este es un ejemplo de ese ataque mixto que mata a los pacientes y que, si logramos que sobreviva, pues tenemos que salvar la extremidad de la manera más distal posible para que la rehabilitación sea menos compleja. Entonces, tenía un charco que afectaba la localización uno dos tres de Fried y Sanders, como siomelitis, como posición de huesos, por caída de medio pie, síndrome compartimental. Fase itinerotizante. Entonces, lo que hicimos fue contener el daño, resolución quirúrgica del problema con estrechamientos, trayectos infecciosos, recepción del hueso expuesto de la herida, mol de contacto total de sangelial, y una vez que la úlcera estaba en revisión. Así llega, acuérdense que aquí no necesitan tener ese gran volumen del pie para que tenga un síndrome compartimental. Acuérdense que son compartimentos pequeños, reducidos, que ya están sufriendo como tal. Obviamente ahí vean lo que les acabo de describir, la caída ahí del medio pie. Obviamente eso genera una úlcera, hay que hacer las desfriamientos, estrechamiento y bueno, ya una vez que se hace eso, la descarga completa, estamos totalmente de acuerdo con lo ideal, son los moldes de contacto, no removibles el paciente. Fermín [00:25:17]: No. Si es removible se lo quitan por más que uno le ponga trucos para que esto no sea. Por aquí está una de mis fello, no sé si esté por ahí. Ahorita salió, por ahí estaba, ayer la vi. La doctora no está por ahí. Contá. A ver, levante la mano. ¿Onde por qué se esconde? Allá está. Fermín [00:25:36]: Allá está. Ahí está. Para que veas que sí me acuerdo de de tu estancia ahí. Entonces, pues bueno, fue la estrella y el pie, pero no olvidemos que es parte de un ser humano que tiene una serie de comorbilidades que debemos atender con un enfoque de atención y tener. Y con esto, pues simple y sencillamente les recuerdo que el pie diabético no es solo una úlcera más. Muchas gracias.